李臻

兒童鼻竇炎是常見病，由于兒童鼻腔鼻竇解剖及生理的特殊性，使其病因、癥狀、診斷和治療與成人不相同。兒童鼻腔鼻竇狹窄，鼻竇發(fā)育不全，鼻腔鼻竇黏膜脆弱，淋巴管和血管豐富，免疫防御功能較差，對變態(tài)反應原及細菌感染較成人更加敏感，且鼻竇竇口相對較大，位置相對較高等特征均使兒童易患鼻竇炎癥。有關(guān)兒童慢性鼻竇炎的病因、病理生理、診斷、治療、手術(shù)適應癥、手術(shù)范圍及術(shù)后處理及隨訪等都是需要討論的問題。本組病人重點介紹綜合藥物治療。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月～2010年3月在我院就診的慢性鼻竇炎患兒80例，所有患兒均經(jīng)鼻鏡檢查及電子纖維喉鏡檢查明確診斷。均無明顯阿司匹林耐受不良史，均除外Kartagener綜合征、Young綜合征等全身性疾病及腺樣體完全阻塞后鼻孔的患者。主要臨床表現(xiàn)：鼻塞55例，膿涕50例，頭痛36例，其他癥狀常見為嗅覺減退、鼻后滴漏綜合癥、睡眠時打鼾、記憶力減退等。將所有患兒分為兩組，年齡2～7歲組35人，合并腺樣體肥大21人；年齡8～14歲組45人，合并腺樣體肥大23人（如表1）。20例經(jīng)上述治療無效后采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，均為年齡較大組兒童，曾有過多次保守治療的經(jīng)歷，病程1～5年，16例首次手術(shù)，4例有鼻息肉摘除術(shù)史。合并腺樣體肥大8例，哮喘3例，變應性鼻炎2例。需要手術(shù)的病人均行鼻CT檢查（水平+冠狀位），參照1997年?？跁h中華醫(yī)學耳鼻咽喉科學會慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型標準，行mini-FESS[1]。

表1 兩組治療結(jié)果比較

表2 兩組保守治療療效比較

1.2 方法 2～7歲組給予普通鼻腔沖洗，應用100ml等滲生理鹽水沖洗鼻腔,2次/d,口服阿莫西林（50mg/kg,tid,服用至癥狀消失后1周，期間定期復查肝臟功能）和促排藥吉諾通（0.12g，tid），年齡超過4歲的應用內(nèi)舒拿噴鼻腔（每日晨起噴鼻腔一次,癥狀緩解后繼續(xù)用2周）。8～14歲組如果以上頜竇為主者可行上頜竇穿刺和生理鹽水沖洗，將穿刺出的分泌物送細菌培養(yǎng)加藥敏,上頜竇注入慶大霉素和地塞米松，每周1～2次，連續(xù)3～5周，并口服阿莫西林（用法同2～7歲組）和吉諾通，內(nèi)舒拿噴鼻腔。如果2周后癥狀不改善,選用對致病菌敏感的抗生素（依靠藥敏實驗），多用大環(huán)內(nèi)酯類2月。保守治療無效患兒用德國產(chǎn)Carl Storz鼻內(nèi)鏡及顯示系統(tǒng)，能配合者采用局麻，其余均在全麻下手術(shù)。局麻用2％利多卡因20ml+1％腎上腺素3ml，全麻者用等劑量生理鹽水與腎上腺素，充分麻醉鼻腔。采用Messerklinger術(shù)式，合并腺樣體肥大者同時行腺樣體切除，合并鼻息肉者先用吸切器切除息肉，切除鉤突和篩泡，開放前組篩竇，擴大上頜竇口。根據(jù)情況處理中、下鼻甲，手術(shù)范圍一般局限在竇口鼻道復合體（OMC）（mini-FESS）。術(shù)后全身用抗生素及激素治療，48～72小時后取出鼻腔填塞物，術(shù)后一周用內(nèi)舒拿噴鼻，每日沖洗鼻腔，常規(guī)定期在鼻內(nèi)窺鏡下行術(shù)腔清理，10～14天第一次鼻腔檢查，以后1～2個月內(nèi)每周來院復診1次，3個月后每月復查1次，半年后每3個月復查1次，共隨訪12個月以上。

2 結(jié)果

80例病人均隨訪12月以上，依兒童的Lund score[2]，（保守治療患兒如2個月以上沒有癥狀，而后再次出現(xiàn)的癥狀為再感染并非復發(fā)）， 35例2～7歲組兒童經(jīng)保守治療治愈25例（71.4％），好轉(zhuǎn)7例（20％）,無效3例（8.5％）,總有效率為91.4％。其中無效3例因腺樣體肥大行鼻鏡下腺樣體切除術(shù)。8～14歲組中45例經(jīng)保守治療治愈20例（44.4％）,好轉(zhuǎn)5例（11.1％），無效20例（44.4％）,保守治療無效者先行腺樣體切除術(shù)，mini-FESS治療。其中13例單純腺樣體切除術(shù)加術(shù)后藥物治療后治愈，7例腺樣體切除術(shù)后半年無效者行FESS。結(jié)果治愈14例（70％）,好轉(zhuǎn)4例（20％），無效2例（5％）。手術(shù)有效率（90％），總治療有效率95.6％。術(shù)后無腦脊液鼻漏、鼻淚管損傷及視神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后下鼻甲與鼻腔粘連2例，均門診治愈。見表2。

3 討論

3.1 兒童鼻竇炎的病因 （1）多因急性鼻竇炎未及時有效的治療,或反復發(fā)生遷延所致；（2）變態(tài)反應：多于一半的兒童鼻竇炎合并變應性鼻炎或哮喘，形成變應性真菌性鼻竇炎；此類患者必須行手術(shù)治療；（3）腺樣體肥大或感染：腺樣體肥大或感染引起鼻阻塞，影響鼻腔、鼻竇黏膜和纖毛的功能及活動。另外，腺樣體隱窩又是多種致病菌的宿主體。通過本組病例可以看出部分患者如果腺樣體過大，占后鼻孔3/4～4/4，藥物治療效果欠佳；這部分患者行腺樣體切除術(shù)和/或mini-FESS,治愈或好轉(zhuǎn)，與以往文獻報道相同[3]；（4）胃食管返流：一部分兒童通過治療胃食管返流疾病，使鼻竇炎的癥狀好轉(zhuǎn)[4]；（5）環(huán)境因素：生活環(huán)境的污染,如居住工廠的周圍、長期接觸二手煙等，都會降低纖毛的功能和活動[5]；（6）下呼吸道感染及慢性炎癥：兒童慢性鼻竇炎常伴有慢性支氣管炎和支氣管擴張，是慢性咳嗽的主要原因。慢性鼻竇炎與慢性支氣管炎及支氣管擴張常互為因果，互為影響[6]；（7）遺傳因素及全身性疾病：如原發(fā)和繼發(fā)免疫球蛋白亞群缺陷；（8）鼻部結(jié)構(gòu)異常：鼻中隔偏曲、眶下氣房、鼻息肉、上頜竇發(fā)育不良、后鼻孔閉鎖等。

3.2 兒童鼻竇炎的病理生理

3.2.1 結(jié)構(gòu)的異常：如鼻中隔偏曲、眶下氣房、鼻息肉、上頜竇發(fā)育不良、后鼻孔閉鎖等。

3.2.2 竇口鼻道復合體是鼻竇炎病理生理的關(guān)鍵。

3.2.3 纖毛運動不良：黏液纖毛系統(tǒng)為鼻竇局部防御機制,當黏液的量或質(zhì)的改變及纖毛功能、數(shù)量、形成或動力性能的變化，均可導致黏液纖毛功能不良或鼻竇口阻塞，引起鼻竇炎。

3.3 鼻竇炎致病菌：通過對穿刺的膿液行細菌培養(yǎng)加藥敏發(fā)現(xiàn)引起兒童鼻竇炎的致病菌多為：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、α-溶血性鏈球菌及少量的厭氧菌。

3.4 兒童鼻竇炎的藥物治療 兒童鼻竇炎常伴有腺樣體病變、變應性疾病、慢性扁桃體炎、分泌性中耳炎、支氣管炎等，有效的診斷與治療特別重要。治療以抗炎、抗水腫、促進分泌物排出為主。（1）抗生素治療，2007年《歐洲慢性鼻竇炎鼻息肉診療指南》（EPOS-2007）推薦低劑量、長期使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療慢性鼻炎及鼻竇炎（chronic rhinosinusitis,CRS）的治療方案受到關(guān)注。Hashiba[7]在用克拉霉素治療難治性鼻竇炎時，發(fā)現(xiàn)服藥12周時療效高峰尚未出現(xiàn)，基于此現(xiàn)象推測大環(huán)內(nèi)酯類藥物起效較晚。國內(nèi)一般認為，小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療慢性鼻竇炎應用藥6～8周以上。但克拉霉素具有組織蓄積作用，因此，長期應用該藥物，而且長期口服有可能造成消化道菌群失調(diào)。對于兒童慢性鼻竇炎的治療開始選擇阿莫西林效果不好后，可以考慮應用大環(huán)內(nèi)酯類藥物。本組患者對阿莫西林效果欠佳者給予克林霉素口服加飲樂多（內(nèi)有益生菌），定期查肝功及聽力。（2）應用糖皮質(zhì)激素，孟照莉等[8]（二丙氯米松、布地耐德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松）是安全的，與安慰劑比較無統(tǒng)計差異。本組患者應用內(nèi)舒拿噴鼻腔，大約2～3個月，勿需減量。（3）抗組胺藥物治療，有明確變態(tài)反應因素者，可予以抗變態(tài)反應治療（全身使用抗組胺藥）[1]。（4）改善黏膜纖毛的清除功能，有文獻指出應用吉諾通口服3周治療兒童慢性鼻竇炎，效果優(yōu)于對照組且無明顯副作用[9]。每天堅持鼻腔沖洗。鼻、鼻竇黏膜的炎癥水腫,黏膜間的相互接觸導致了黏膜纖毛傳輸功能障礙，適當?shù)谋乔粵_洗治療有助于改善和恢復鼻一鼻竇粘液纖毛傳輸功能，是治療慢性鼻竇炎較有效的措施。

3.5 手術(shù)適應癥的選擇 如果單純腺樣體肥大可以鼻內(nèi)鏡下行腺樣體切除術(shù)，術(shù)后觀察1年無效者再考慮行mini-FESS。如出現(xiàn)上面提到的異常如鼻中隔偏曲、鼻息肉、中鼻甲、鉤突肥大，額、篩、蝶竇及上頜竇積膿、OMC狹窄、后鼻孔閉鎖等，均應考慮行鼻腔手術(shù)。兒童鼻腔、鼻竇解剖和病理生理與成人不同，且大部分慢性鼻竇炎患者經(jīng)藥物治療后恢復的可能性大于成人，對兒童慢性鼻竇炎主張經(jīng)過系統(tǒng)的抗生素及局部激素治療2個月以上無效再考慮手術(shù)治療。功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)（FESS）用于治療兒童慢性鼻竇炎越來越普遍，許多兒童在鼻竇和面部發(fā)育成即接受該手術(shù)。據(jù)報道小豬進行動物實驗和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)側(cè)鼻竇面部發(fā)育顯著影響[10]。提示即使局限性前篩區(qū)手術(shù)亦可能影響兒童鼻竇面部的發(fā)育。雖然鼻竇手術(shù)并不是要求上頜竇底壁必定要在鼻腔底部水平，但手術(shù)必須小心謹慎的接近上頜竇。這在尖牙窩和下鼻道徑路的鼻竇手術(shù)尤其重要。由于上頜竇的解剖部位，手術(shù)可能損傷牙蕾、竇腔下方的松質(zhì)骨。而且兒童鼻竇發(fā)育在8～12歲才能完成，所以兒童手術(shù)年齡在8歲以上為佳，以免影響面部的發(fā)育，對于合并鼻息肉者應適當?shù)姆艑挕?/p>

正確的選擇分步治療，接受足量的藥物治療，可以有效的治療兒童鼻竇炎，如果效果不佳再接受手術(shù)治療，可以免除手術(shù)帶來的痛苦，減少手術(shù)引起的并發(fā)癥。

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