張秋云

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的心血管并發(fā)癥是農(nóng)村常見的死因之一。以病情急、中毒深、發(fā)展快、變化復(fù)雜為特征，可引起多臟器、多系統(tǒng)損害。現(xiàn)將我院2007～2010年收治的72例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者處理前后心電圖資料分析如下，為后期治療提供幫助。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組72例，男52例,女20例；平均年齡（21±44.2）歲,最大65歲；經(jīng)口服中毒21例,皮膚吸收中毒48例,呼吸道中毒3例；中毒類型：對(duì)硫磷2例，甲胺磷30例，樂果中毒21例,敵敵畏中毒12例,敵百蟲中毒7例。

1.2 治療方法 入院后均立即給予催吐、洗胃、輸液、導(dǎo)瀉、強(qiáng)心利尿等對(duì)癥治療，并應(yīng)用大量阿托品和復(fù)方能量合劑。對(duì)重度中毒者行心電監(jiān)護(hù)，即刻描記心電圖，對(duì)首次檢查心電圖異常者多次檢查心電圖動(dòng)態(tài)觀察，出院前再描記，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) ST-T輕度改變指以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST-T段呈上斜型（J點(diǎn)后80ms）下降超過(guò)0.05mV2個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上，T波低平或淺倒置。ST-T缺血性改變指上述情況下ST段呈平直或下斜型下移伴T波改變。U波改變指U波大于同導(dǎo)聯(lián)T波的1/2。

2 結(jié)果

2.1 心電圖改變情況 所有患者入院時(shí)立即進(jìn)行心電圖描記,其中心電圖異常者53例,占73.6％,正常者19例,占26.4％。心電圖異常主要是心律失常，其次是心肌損害，具體見表1。

2.2 預(yù)后 本組治愈69例，占95.8％ ,死亡3例，占4.2％；住院時(shí)間最短2d,最長(zhǎng)20d,平均5.17d。

3 討論

AOPP對(duì)心臟損害的可能原因：（1）直接損害心肌細(xì)胞；（2）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，體內(nèi)乙酰膽堿增多，對(duì)副交感神經(jīng)末梢產(chǎn)生強(qiáng)烈的興奮作用，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制，早期為心率快、血壓高，隨后表現(xiàn)為心率減慢，以及各種心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性心肌炎，心力衰竭等；（3）有機(jī)磷中毒后，細(xì)胞外液的鉀離子因排尿、嘔吐以及洗胃等丟失較多，血鉀濃度也隨之下降，引起一過(guò)性低鉀血癥，引起心臟代謝障礙，特別是低鉀血癥導(dǎo)致S-T段改變和心律不齊；（4）阿托品可導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)速等心電圖表現(xiàn)。本組患者在中毒各期所出現(xiàn)的心電圖改變，基本符合以上觀點(diǎn)，發(fā)生毒蕈堿癥狀、煙堿樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。常引起明顯的心臟損害，在心電圖上的表現(xiàn)主要是S-T改變、Q-T間期延長(zhǎng)和心律不齊[1]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，體內(nèi)ACH增多引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制,心肌纖維受到強(qiáng)烈不均勻的交感神經(jīng)刺激而誘發(fā)Q-T間期延長(zhǎng)和心律不齊，早期為心率快、血壓高,隨后表現(xiàn)為心率減慢,以及各種心律失常,嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性心肌炎、心力衰竭[2]。本組72例的心電圖改變與此相符。Q-T間期延長(zhǎng)是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要改變,發(fā)生率為16.7％,可以說(shuō)Q-T間期延長(zhǎng)與陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、扭轉(zhuǎn)型心律、心室顫動(dòng)、碎死有密切關(guān)系。

本組重度有機(jī)磷中毒患者出現(xiàn)了各種異常改變，其中，房性早搏1例（1.4％）,S-T段下移11例（15.3％），室性早搏3例（4.2％）,房室傳導(dǎo)阻滯12例（16.6％），短暫性波低平12（16.7％）例，Q-T間期延長(zhǎng)10例（13.9％）,異常波、室上性心動(dòng)過(guò)速13（18.0％）例。這些病例部分是由于細(xì)胞外液的鉀離子因排尿、嘔吐以及洗胃等丟失較多,血鉀濃度也隨之下降,引起一過(guò)性低鉀血癥,引起心臟代謝障礙,特別是低鉀血癥導(dǎo)致S-T改變和心律不齊，另外治療所用阿托品可導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)速等心電圖表現(xiàn)[3]。樂果和敵百蟲能抑制Na+-K+-ATP酶,從而導(dǎo)致心臟損害；本研究中，S-T段改變的發(fā)生率為25％，證明有機(jī)磷中毒后，由于低血鉀導(dǎo)致S-T段改變和心律不齊，當(dāng)然后期的輔助藥物如解磷定或阿托品對(duì)心速有一定的影響，這些都為早期和后期治療提供有力的證據(jù)。

表1 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒心電圖數(shù)據(jù)記錄[n（％）]

綜上所述,急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、缺氧、酸中毒,低鉀,形成受阻,心肌損害更趨嚴(yán)重。可直接損害心肌，S-T段下移，U波明顯，T波倒置，Q-T間期延長(zhǎng)，這些異常改變，引起多種心律失常,甚至碎死。因此,在急性有機(jī)磷中毒患者搶救過(guò)程中,應(yīng)常規(guī)檢查心電圖,特別注意心律失常及Q-T間期延長(zhǎng)、S-T段改變。必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù),應(yīng)注意觀察早期應(yīng)用能量合劑、激素、多種維生素、環(huán)化腺苷酸及肌苷等,以保護(hù)心肌。復(fù)查心電圖,明顯持久延長(zhǎng)者，臥床休息，積極治療。

[1]王世俊.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷治療問題[J].中華內(nèi)科雜志,1990,29（2）：69.

[2]王長(zhǎng)安舒.105例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)心臟損害的心電圖表現(xiàn)[J].廣州醫(yī)藥,1999,30（6）：70-71.

[3]田瑤,王耀勇.92例急性有機(jī)磷中毒患者的心肌酶和心電圖分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16（28）：4139-4141.