朱明霞,歐陽(yáng)羽△,向守洪,劉 祥

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 400016;2.重慶市開(kāi)縣人民醫(yī)院放射科 405400;3.重慶市豐都縣人民醫(yī)院放射科 408200）

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是臨床分期的一個(gè)重要指標(biāo),指導(dǎo)臨床醫(yī)師是否進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。X線攝片能較清晰地顯示腫瘤及腋窩淋巴結(jié)情況,是評(píng)價(jià)乳腺癌是否腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的基本影像學(xué)檢查方法,為臨床診斷提供影像學(xué)證據(jù)[1]。本文對(duì)165例乳腺癌患者進(jìn)行術(shù)前X線攝片,觀察腋窩淋巴結(jié)的X線表現(xiàn)及乳腺X線診斷分類評(píng)估,將其與術(shù)后的病理結(jié)果對(duì)照分析,旨在研究乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用價(jià)值,幫助臨床對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前全面評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者165例,均為女性,年齡24～77歲,平均50.8歲。術(shù)前均進(jìn)行乳腺X線攝片。

1.2 乳腺X線攝片 采用美國(guó)GE公司Senographe DM R鉬銠雙靶專用乳腺機(jī)進(jìn)行立位攝片,攝片條件為20～35 kV,50～110m As;投照位置包括頭尾位(C raniocaudal,CC)和內(nèi)外側(cè)斜位(mediolateral oblique,M LO),X線束自乳腺內(nèi)上方以45°投射向外下方,盡量包括腋窩組織。

1.3 乳腺X線閱片與診斷 由兩名放射科醫(yī)師進(jìn)行閱片,取其共同意見(jiàn)。采用美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估乳腺X線結(jié)果,并對(duì)所選病例進(jìn)行乳腺X線診斷分類,0類:需結(jié)合其它影像檢查考慮;1類:正常;2類:良性;3類:良性可能,6個(gè)月內(nèi)復(fù)查;4類:惡性可能,建議活檢;5類:高度惡性可能。6類:病理證實(shí)惡性。按X線顯示的淋巴結(jié)密度高低分為 A組(中等密度或中心密度低)與B組(高密度)。

1.4 病理檢查 165例患者均進(jìn)行乳腺病灶的切除或全乳切除及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)中,對(duì)患者腋窩淋巴結(jié)數(shù)目、大小、形狀、密度及邊界等進(jìn)行測(cè)量與觀察,取患者腋窩淋巴結(jié)密度最高或體積最大一枚進(jìn)行病理檢查,與術(shù)后相應(yīng)位置的淋巴結(jié)病理結(jié)果比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用兩樣本秩和檢驗(yàn)和兩樣本χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理 165例乳腺癌患者中,82例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,病理為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌73例,導(dǎo)管內(nèi)癌4例,非典型髓樣癌1例,浸潤(rùn)性小葉癌1例,浸潤(rùn)性乳頭狀癌1例,黏液癌1例及小圓細(xì)胞癌1例;83例無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,病理為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌70例,導(dǎo)管內(nèi)癌5例,非典型髓樣癌3例,浸潤(rùn)性小葉癌 2例,黏液癌2例及神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。

2.2 腋窩淋巴結(jié)的X線表現(xiàn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

2.2.1 術(shù)前腋窩淋巴結(jié)的X線表現(xiàn) 術(shù)前165例乳腺癌中X線能顯示腋窩淋巴結(jié)106例,發(fā)現(xiàn)率為64%,病理證實(shí)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移56例(見(jiàn)圖1A),無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移50例(見(jiàn)圖1B),顯示最小淋巴結(jié)的短徑為0.2 cm。淋巴結(jié)X線表現(xiàn)總結(jié)見(jiàn)表1。X線不能顯示腋窩淋巴結(jié)59例,其中,病理證實(shí)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例,無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移33例。

圖1 左乳癌伴或不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的X線表現(xiàn)

表1 106例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的X線表現(xiàn)(n)

2.2.2 腋窩淋巴結(jié)的X線表現(xiàn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系 X線攝片診斷乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性是61%,特異性90%,兩組樣本χ2檢驗(yàn),χ2=29.2,P＜0.005。以α=0.05水準(zhǔn),可以認(rèn)為A、B兩組在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2提示腋窩淋巴結(jié)密度較高且短徑大于或等于1.0 cm時(shí),腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性也增大。腋窩淋巴結(jié)密度中等或中心密度低,且短徑小于1.0 cm,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性小,其中若腋窩淋巴結(jié)中心密度低,呈半環(huán)狀,即使短徑大于或等于1.0 cm,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性也較小。

表2 腋窩淋巴結(jié)的X線表現(xiàn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較(n)

2.3 BI-RADS分類與術(shù)后乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系根據(jù)BI-RADS分類及腋窩有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)進(jìn)行單項(xiàng)有序等級(jí)資料的兩樣本秩和檢驗(yàn),uc=3.56,P＜0.001,以α=0.05水準(zhǔn),可以認(rèn)為BI-RADS分類對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表3提示隨著腫瘤X線診斷惡性程度的增加,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性也增大。

表3 BI-RADS分類與術(shù)后乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

3 討 論

乳腺的大部分淋巴(75%)主要是向外側(cè)引流至同側(cè)腋窩淋巴結(jié)[2],腋窩淋巴結(jié)可分為5群:外側(cè)群、前群、后群、中央群及尖群。乳腺癌轉(zhuǎn)移時(shí),常先侵及前群,前群位于前鋸肌表面,胸外側(cè)血管周圍,乳腺X線斜位攝片時(shí)能被全部攝入片內(nèi)。了解乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況在決定乳腺癌分期和選擇治療方案方面具有重要意義,也為判斷乳腺癌預(yù)后提供重要參考。如果在術(shù)前能準(zhǔn)確判斷腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移,可使尚無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌手術(shù)患者避免因淋巴結(jié)清掃所致的并發(fā)癥,如上肢淋巴性水腫等;而對(duì)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案、化療和術(shù)后放療,可提高患者生存率,降低復(fù)發(fā)率。

在預(yù)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)研究方面,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道超聲、核素及超聲結(jié)合核素檢查具有較高的敏感性和特異性,分別為92%與93%[3-5],乳腺M(fèi) RI檢查的敏感性和特異性也分別為83%與90%[6]。而利用乳腺X線攝片來(lái)預(yù)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的較少,但乳腺X線攝片是一種基本而有效的影像檢查方法,在檢查乳腺組織的同時(shí)也顯示腋窩淋巴結(jié)的情況,簡(jiǎn)單方便無(wú)創(chuàng),價(jià)格便宜,應(yīng)用較為廣泛,同樣也具有較高的診斷敏感性和特異性。正常乳腺的X線攝片(M LO位)可檢查出腋窩淋巴結(jié)。目前對(duì)X線顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的報(bào)道不多,標(biāo)準(zhǔn)也不夠明確。有研究指出乳腺癌X線腋窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)率為60%,顯示最小淋巴結(jié)最短徑為0.6 cm[7]。本研究的腋窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)率為64%,最小淋巴結(jié)最短徑為0.2 cm,敏感性為61%,特異性達(dá) 90%,盡管敏感性不高,但具有較高的特異性,因此,乳腺X線攝片能清晰顯示腋窩淋巴結(jié)的情況。

關(guān)于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與乳腺癌病灶關(guān)系方面,既往研究認(rèn)為腫瘤直徑對(duì)判定乳腺癌淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7-8],本研究避免從腫瘤直徑這一單因素來(lái)研究,而是依據(jù)BI-RADS標(biāo)準(zhǔn),對(duì)腫瘤進(jìn)行綜合判斷,從乳腺X線片診斷分類與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且隨著腫瘤診斷惡性程度的增加,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性也增大。因此,術(shù)前運(yùn)用BI-RADS分類進(jìn)行乳腺診斷,了解乳腺X線診斷分類,對(duì)全面評(píng)估乳腺癌及是否腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的幫助。

正常腋窩淋巴結(jié)的X線表現(xiàn)主要以雙側(cè)多見(jiàn);數(shù)目不等;大小不一;形態(tài)呈橢圓、圓形、蠶豆?fàn)罴皢♀彔?密度多不均勻,常表現(xiàn)為小囊狀透亮區(qū)或偏向淋巴結(jié)門部的偏心性透亮區(qū),少數(shù)呈殼狀;邊界清楚光整,少部分邊緣見(jiàn)分葉;周圍組織結(jié)構(gòu)清晰;淋巴結(jié)內(nèi)部透亮區(qū),特別是偏心性大范圍的低密度改變,為淋巴竇內(nèi)脂肪浸潤(rùn)所致[9]。近年來(lái)對(duì)乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)制的研究表明血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-C與乳腺癌淋巴管生成和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[10]。過(guò)去影像學(xué)研究主要從淋巴結(jié)大小的變化來(lái)評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否,判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的參考診斷指標(biāo)為無(wú)脂肪浸潤(rùn)的淋巴結(jié)直徑大于2.5 cm,邊界模糊或毛刺征,其內(nèi)伴微小鈣化[11]。也有研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)短徑大于0.8 cm,且淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則、邊界不清、密度均勻以及無(wú)脂肪浸潤(rùn)者為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[7]。但Obwegeser等[12]認(rèn)為采用淋巴結(jié)大小來(lái)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。M uttarak等[13]也認(rèn)為淋巴結(jié)良、惡性與其大小無(wú)明顯相關(guān),而與其邊緣狀況相關(guān),淋巴結(jié)內(nèi)鈣化在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也有幫助。有CT影像學(xué)研究認(rèn)為,當(dāng)腋窩淋巴結(jié)發(fā)生實(shí)變、實(shí)質(zhì)厚度不均、腫大淋巴結(jié)出現(xiàn)邊緣模糊或周圍脂肪混濁時(shí),可疑為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[14-15]。

本研究采用簡(jiǎn)便鉬靶攝片,認(rèn)為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否不僅要考慮淋巴結(jié)大小,還需考慮淋巴結(jié)密度,即結(jié)構(gòu)改變,且應(yīng)將后者作為重要因素。腋窩淋巴結(jié)密度增高且短徑大于或等于1.0 cm,腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性大,若淋巴結(jié)邊緣毛糙或伴有砂粒樣小鈣化,則增加轉(zhuǎn)移的可能性。腋窩淋巴結(jié)密度中等或中心密度低,且短徑小于1.0 cm,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性小,其中若腋窩淋巴結(jié)中心密度低,呈半環(huán)狀,淋巴結(jié)門存在,即使短徑大于或等于1.0 cm或2 cm,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性也較小。

采用乳腺X線攝片,能在術(shù)前較好顯示乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的情況,了解乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的X線表現(xiàn)及 BIRADS分類,有利于對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前全面評(píng)估,制訂最優(yōu)治療方案。

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