趙海濤,石 磊,李素玲,劉延芹,王亞芳

(河北省兒童醫(yī)院,1.麻醉科;2.耳鼻喉科,石家莊 050031）

小兒先天性漏斗胸(pectus excavatum,PE)是兒童時(shí)期常見的胸廓畸形之一,嚴(yán)重情況下凹陷的胸骨壓迫右心房和右心室,降低肺活量,損害心功能,需盡早手術(shù)矯治[1]。經(jīng)典的手術(shù)方法往往需要切斷肋軟骨,行胸骨截骨、翻轉(zhuǎn)等,手術(shù)創(chuàng)傷大,效果不滿意[2]。2008～2010年,本院對(duì)小兒先天性漏斗胸采用了胸腔鏡輔助下微創(chuàng)矯形術(shù),即Nuss手術(shù),獲得了良好的治療效果,但由于該手術(shù)中需行人工氣胸,而小兒對(duì)缺氧的耐受差,胸膜對(duì)CO2的吸收較快,極易導(dǎo)致高碳酸血癥和缺氧的發(fā)生,因此麻醉具有一定的難度。現(xiàn)將該手術(shù)的麻醉體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒20例,男15例,女5例;年齡3～14歲,體質(zhì)量14～48 kg,胸片及 CT均提示為漏斗胸;漏斗容積15～50 m L,漏斗指數(shù)(funnel index,FI)為0.20～0.52,其中 1例為非對(duì)稱性扁平胸型漏斗胸合并左側(cè)多囊肺;心電圖異常者11例,其中T波異常 4例,竇性心動(dòng)過速3例,左室肥厚 2例,不完全右束支傳導(dǎo)阻滯2例。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

1.2 麻醉處理 患兒入手術(shù)室,不合作患兒肌內(nèi)注射氯胺酮5～7 mg/kg,入睡后開放手臂靜脈通道,靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.02～0.03 mg/kg,丙泊酚2～3 mg/kg,芬太尼 1～2μg/kg,羅庫(kù)溴銨1～1.2 mg/kg麻醉誘導(dǎo),明視下經(jīng)口氣管插管,插入單腔氣管導(dǎo)管,間歇正壓通氣,術(shù)中持續(xù)靜脈滴注瑞芬太尼0.1～0.3μg?kg-1?m in-1,丙泊酚100～150μg? kg-1?m in-1并吸入七氟醚1%～2%維持麻醉,必要時(shí),間斷補(bǔ)充羅庫(kù)溴銨0.3 mg/kg。

1.3 術(shù)中呼吸調(diào)控 人工氣胸前采用壓力控制通氣(pressure control ventilation,PCV),壓力控制在 12～20 cm H 2O,潮氣量約8～10 m L/kg,呼吸頻率 18～25次/m in,每分鐘通氣量150～200 m L/kg,維持呼氣末CO2分壓(p ressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2)30～40 mm H g。手術(shù)在置入胸腔鏡后通入4～6mm Hg的CO2持續(xù)氣流制造人工氣胸,使肺組織塌陷,此時(shí)潮氣量調(diào)整為5～8 m L/kg,呼吸頻率調(diào)整為20～28次/分,PETCO2保持在35～45mm H g,胸骨心包間鈍性分離時(shí),手控呼吸配合手術(shù)操作,在矯形內(nèi)置鋼板固定后,退出胸腔鏡時(shí)充分持續(xù)正壓膨肺排氣,以減少CO2殘留,降低氣胸發(fā)生率。

1.4 術(shù)中監(jiān)測(cè) 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)袖帶血壓、脈搏血氧飽和度(pu lse oxygen saturation,SpO2)、心率、行氣管插管后持續(xù)監(jiān)測(cè)PETCO2,并進(jìn)行血?dú)夥治?。進(jìn)入縱隔后,密切注意手術(shù)操作進(jìn)程,觀察血壓、心率、SpO2及 PETCO2的變化,以防手術(shù)意外損傷的發(fā)生。

2 結(jié) 果

20例患兒均順利完成手術(shù),心電圖異常的11例患兒術(shù)中生命體征平穩(wěn),肺萎陷滿意,SpO2為92%～100%,PETCO2為31～40mm Hg,血壓、心率平穩(wěn),手術(shù)時(shí)間為40～90m in,術(shù)中出血25～35m L,術(shù)畢10～15 m in內(nèi)順利拔出氣管插管,脫離吸氧,SpO2在95%以上,患兒呼之睜眼,無蘇醒期躁動(dòng)及譫妄,無喉痙攣及其他麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

Nuss手術(shù)矯治小兒先天性漏斗胸具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3],目前在國(guó)內(nèi)得到迅速推廣,手術(shù)患兒有低齡化趨勢(shì),因此麻醉的安全性日益突出。該手術(shù)在置入胸腔鏡后持續(xù)通入CO2氣流形成人工氣胸,使雙肺塌陷,此時(shí)可造成胸內(nèi)負(fù)壓消失,肺順應(yīng)性降低,氣道壓增高,潮氣量下降,通氣血流比例失調(diào)[4],如果處理不當(dāng),極易導(dǎo)致高碳酸血癥和缺氧的發(fā)生。因此,該手術(shù)麻醉的管理具有一定難度,作者體會(huì)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)麻醉前充分了解患兒心肺功能,積極控制呼吸道感染。(2)手術(shù)中麻醉管理的重要環(huán)節(jié)是維持呼吸穩(wěn)定,本組采用丙泊酚、芬太尼及羅庫(kù)溴銨麻醉誘導(dǎo),瑞芬太尼、丙泊酚與七氟醚麻醉維持,這種方式具有鎮(zhèn)痛強(qiáng)、循環(huán)穩(wěn)定、麻醉深淺易控制、術(shù)后蘇醒迅速及拔管早等優(yōu)點(diǎn)[5];氣管插管采用單腔氣管導(dǎo)管,人工氣胸前采用PCV模式機(jī)械通氣,以增加動(dòng)脈血氧分壓及肺順應(yīng)性,可適當(dāng)使用呼氣末正壓通氣(positive end expiratory p ressure,PEEP),以改善通氣,并維持通氣血流比例;胸內(nèi)操作時(shí),采用高頻率低潮氣量的機(jī)械通氣方式,使雙肺萎陷,肺活動(dòng)度不超過胸腔鏡平面;進(jìn)行關(guān)鍵操作時(shí),為配合手術(shù)采用手控呼吸,根據(jù)氣道壓力及肺順應(yīng)性情況調(diào)整呼吸參數(shù)以改善通氣狀況,并給予高濃度氧氣吸入,將動(dòng)脈血氧分壓維持在較高水平,從而避免了高碳酸血癥及低氧血癥的發(fā)生;退出胸腔鏡時(shí),應(yīng)充分膨肺排氣,使萎陷的肺泡得以復(fù)張,并觀察有無肺損傷。(3)麻醉恢復(fù)期注意預(yù)防返流、誤吸及復(fù)張性肺水腫的發(fā)生,可于誘導(dǎo)期應(yīng)用雷尼替丁、恩丹西酮等藥物,放置胃管減壓,以預(yù)防手術(shù)后惡心、嘔吐;對(duì)于復(fù)張性肺水腫,可適當(dāng)控制氣道峰壓及輸液量以預(yù)防其發(fā)生。(4)重視術(shù)后疼痛管理,早期應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛措施,可防止術(shù)后躁動(dòng)不安及疼痛而導(dǎo)致的脊柱側(cè)彎或支撐架位移等并發(fā)癥,對(duì)預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥具有積極的意義。

綜上所述,Nuss手術(shù)是一種目前比較先進(jìn)的矯治小兒先天性漏斗胸的手術(shù)方式,行氣管插管的靜脈吸入復(fù)合麻醉是最為適宜的麻醉方式,具有誘導(dǎo)速度快,術(shù)中肌松鎮(zhèn)痛完善,手術(shù)完畢即可拔除氣管導(dǎo)管,蘇醒迅速,無須進(jìn)入 ICU,減少患兒醫(yī)療支出。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、良好的術(shù)中管理及有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是手術(shù)成功的有力保證。

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