符林雄,吳多慶

(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院骨科中心 570208）

嚴重組織缺損創(chuàng)面主要見于嚴重挫裂傷及撕脫傷等。由于深部組織損傷大,清創(chuàng)后軟組織缺損較嚴重,甚至出現(xiàn)神經、肌肉、肌腱及骨骼等組織外露。部分組織漸進性壞死,徹底清創(chuàng)較困難。單純植皮或皮瓣轉移治療常發(fā)生感染及壞死組織積聚,導致皮片或皮瓣壞死,往往需多次手術。其治療周期長,費用高,患者痛苦大?，F(xiàn)將本科采用自體皮片移植結合封閉負壓引流技術(vacuum-assisted closure,VAC)綜合治療嚴重組織缺損創(chuàng)面52例療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年1月至2010年8月收治的嚴重組織缺損創(chuàng)面患者113例,將其按治療方式分為治療組(n=52)與對照組(n=61),治療組患者采用自體皮片移植結合VAC治療,其中男35例,女 17例,年齡 14～60歲,平均38.3歲;創(chuàng)面面積57%。對照組患者不接受VAC治療,其中男42例,女19例;年齡15～63歲,平均39.5歲;創(chuàng)面面積55%。兩組患者年齡、性別、創(chuàng)面面積差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。

表1 兩組患者治療效果比較

1.2 治療方法 兩組患者均行:(1)術前創(chuàng)面常規(guī)換藥,抗感染治療;(2)術中清除壞死組織及異物,較深腔隙給予擴創(chuàng),并用3%雙氧水、0.9%生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面2～3次;(3)對合并骨折的患者給予固定處理,而對骨、神經及肌腱等外露的患者,盡量采用周圍組織遮蓋。治療組患者接受VAC治療,在清創(chuàng)徹底的部位一期植網狀皮片后覆蓋VAC敷料(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司),對骨外露或污染嚴重難以徹底清創(chuàng)的部位則直接用VAC敷料覆蓋。根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀對VAC敷料進行排列和修剪,使其能覆蓋整個創(chuàng)面,邊緣固定于正常皮膚。用生物透性粘貼薄膜(施樂輝公司)粘貼密閉整個區(qū)域。24 h持續(xù)負壓引流,負壓為 300～450 mm Hg,每天用肝素沖洗三叉結頭內壁,密切觀察,保持引流通暢,根據(jù)請況于1周左右去除VAC敷料。對缺損面積較小的殘余創(chuàng)面,給予換藥,待其自行修復;面積較大的殘余創(chuàng)面或有肌腱、骨外露者,則行二期手術植皮或皮瓣修復。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以±s表示,獨立樣本采用t檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

VAC敷料平均使用9.5 d,均未出現(xiàn)全身不良反應。治療組52例患者全部治愈出院,其中18例在去除VAC敷料后見皮片完全存活,通過2～3次換藥后網眼閉合;7例遺留小面積殘余創(chuàng)面,通過稍長時間換藥后創(chuàng)面自行愈合;11例患者殘余創(chuàng)面面積較大,肉芽生長良好,接受2～3次植皮手術修復;16例患者由于骨外露接受部分植皮VAC引流后創(chuàng)面縮小,通過二期手術皮瓣轉移,順利關閉創(chuàng)面。兩組患者的療效比較見表1。與對照相比較,治療組患者的一期、二期愈合,換藥次數(shù),創(chuàng)面愈合時間及手術次數(shù)均顯著低于對照組(P＜0.05)。隨訪觀察,治療組與對照組的肢體外觀和功能恢復的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

自Fleischmann等[1]1992年首次將VAC應用于臨床治療以來,現(xiàn)已廣泛應用于臨床各個領域。有研究證實,VAC能有效地促進急性和慢性創(chuàng)面愈合[2-3]。其機制主要包括:(1)創(chuàng)面持續(xù)高效的引流,能有效地清除滲液和壞死組織,消除組織腫脹,避免壞死組織積聚,抑制微生物生長;(2)有效地封閉創(chuàng)面,保持創(chuàng)面清潔,避免污染;(3)刺激肉芽組織形成;(4)具有調節(jié)創(chuàng)面細胞因子的作用,降低創(chuàng)面膠原酶的活性,促進創(chuàng)面細胞增殖;(5)促進創(chuàng)面血管形成,改善創(chuàng)面微循環(huán)等[4-6]。網狀皮片移植結合VAC,植皮區(qū)域的壞死組織及創(chuàng)面滲出物能通過皮片網眼而被VAC敷料及時有效地清除,從而避免因壞死組織積聚而導致的皮片壞死和感染[7]。VAC敷料通過負壓使皮片緊貼創(chuàng)面,防止皮片的移動,有利于皮片的存活。對于有骨外露或污染嚴重,難以徹底清創(chuàng)的部位采用單純VAC敷料覆蓋,能通過持續(xù)性負壓引流使創(chuàng)面壞死組織盡早分離排出,并能促進創(chuàng)面肉芽組織生長[8]。

本研究結果顯示,接受治療的所有患者均達到臨床治愈出院,其中25例(48.1%)通過1次手術即可修復創(chuàng)面。未通過1次手術治愈的患者經自體網狀皮片移植結合VAC治療,有效地縮小了創(chuàng)面面積,并為二期手術提供良好的創(chuàng)面基礎,大大降低二期手術的難度,減輕手術創(chuàng)傷,提高二次手術的成功率。能有效地減少換藥次數(shù),縮短治療時間,減少手術次數(shù)。在治療過程中應注意以下幾點:(1)清創(chuàng)盡量徹底。在清潔創(chuàng)面上植皮,保留沒有明確壞死的肌肉,減少創(chuàng)傷,最大限度地保留肢體功能。(2)止血必須充分。由于負壓引流對手術創(chuàng)面縱向加壓力量較弱,不能起到強有力的壓迫止血的作用,術中止血應充分。術后24 h應嚴密觀察引流液顏色、引流量及患者生命體征。(3)保持持續(xù)負壓。引流管塌陷、堵塞或密閉不良可導致負壓喪失,其中引流管堵塞最為常見,堵塞部位常見于三叉接口處,每天用肝素沖洗三叉結頭可有效地防止堵塞。(4)密切觀察VAC敷料情況,出現(xiàn)異常及時處理。

VAC作為一項新技術,在外科各個領域已有廣泛的應用。本研究在難治性創(chuàng)面的應用方面取得良好的療效,在應用過程中發(fā)現(xiàn)還存在以下問題:(1)其使用機制還尚未完全明確;(1)目前缺乏多中心的前瞻性臨床研究和循證醫(yī)學的證據(jù);(3)在負壓材料的選擇和應用上缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和指南。

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