夏春生,劉華蓉,達世平,沈 微

(重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院 400054）

質(zhì)子泵抑制劑(p roton pump inhibitors,PPI)又稱H+-K+-ATP酶抑制劑,它可阻止胃壁細胞H+-K+-ATP酶而發(fā)揮抑制胃酸分泌的作用,在緩解反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)的癥狀,促其愈合方面具有明顯作用。PPI療效明顯優(yōu)于H2受體阻滯劑[1],其抑酸強度與食管炎治愈率具有明顯的相關(guān)性。PPI包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等,本文將不同PPI治療RE的療效進行比較,分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用藥名(奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑)、劑量、前瞻性、臨床實驗或隨機對照研究等作為關(guān)鍵詞,通過國內(nèi)、外數(shù)據(jù)庫進行檢索,收集前瞻性隨機對照臨床試驗的相關(guān)摘要和全文。

1.2 入選標準 文獻涉及內(nèi)容:(1)同等條件下,采用2種或2種以上PPI進行比較的研究;(2)PPI療程大于或等于4周;(3)臨床診斷為 RE;(4)PPI治療4周后,復(fù)查胃鏡提示RE治愈。將資料分為對照組與治療組。

1.3 排出標準 文獻涉及老人、兒童及殘疾人。

1.4 資料分析 總的治療效應(yīng)采用固定效應(yīng)模型進行計算,固定效應(yīng)模型使用Mantel H aenszel法。結(jié)果用相對危險度(re lative risk,RR)及其95%可信區(qū)間(con fidence interval,CI)表示。RR指治療組治愈率與對照組治愈率的比值。RR95%CI如果包括1.00,則說明兩組在治療上的差異無顯著差異。

2 結(jié) 果

檢索的全文文獻中有16篇符合本研究,見表1。

2.1 奧美拉唑與埃索美拉唑的療效比較 對比文獻中不同劑量的5種PPI短期治療(療程4周)RE的結(jié)果發(fā)現(xiàn),只有 1個集合結(jié)果的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,即埃索美拉唑40mg與奧美拉唑20 mg的比較,其治愈率的RR值為1.14(95%CI為1.10～1.18),C I＞1.00,說明埃索美拉唑治療4周的療效優(yōu)于奧美拉唑。而埃索美拉唑20mg與同劑量的奧美拉唑相比,其治愈率的RR值為 1.09(95%CI為 0.95～1.24),CI包括 1.00,說明相同療程(4周)治療RE,埃索美拉唑20mg與奧美拉唑20 mg的療效無顯著差異。

2.2 泮托拉唑與奧美拉唑的療效比較 泮托拉唑40mg與奧美拉唑20 mg比較的4個試驗結(jié)果表明,其RR值為0.98(95%CI為0.88～1.07),CI包括1.00。而泮托拉唑20mg與相同劑量的奧美拉唑比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn),其RR值為0.95(95%CI為0.74～1.21),CI也包括1.00。表明泮托拉唑與奧美拉唑治療RE的療效比較,無顯著差異。

2.3 蘭索拉唑與奧美拉唑的療效比較 蘭索拉唑30mg與奧美拉唑20 mg的5個試驗結(jié)果比較表明,其RR值為1.02(95%CI為0.95～1.09),CI包括1.00。而蘭索拉唑15mg治療RE的療效與奧美拉唑20 mg比較,其RR值為0.90(95%CI為0.75～1.09),CI也包括1.00。蘭索拉唑30 mg與奧美拉唑40 mg的療效比較,其RR值為 1.09(95%CI為 0.81～1.46),CI包括1.00。說明蘭索拉唑與奧美拉唑治療RE的療效比較,無顯著差異。

2.4 雷貝拉唑與奧美拉唑的療效比較 雷貝拉唑20mg與奧美拉唑20 mg的2個試驗比較,其RR值為0.98(95%CI為0.91～1.06),C I均包括1.00。而雷貝拉唑10mg與奧美拉唑20 mg的療效比較,其RR值為0.94(95%CI為 0.70～1.25),CI也包括1.00。說明二者短期治療RE的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 蘭索拉唑與泮托拉唑的療效比較 只有1個蘭索拉唑30 mg與泮托拉唑40 mg療效比較的試驗,其RR值為0.99(95%CI為0.81～1.21),CI包括1.00。故二者的療效無顯著差異。

表1 采用隨機對照雙盲實驗比較不同劑量PPI短期治療RE的治愈率

3 討 論

本研究采用RE的治愈率作為研究指標,而未采用癥狀緩解來進行評價,這是由于大多數(shù)RE是在未行胃鏡檢查的情況下根據(jù)癥狀而進行診斷的,患者癥狀的緩解在不同研究中所需時間不同。

埃索美拉唑是奧美拉唑的左旋異構(gòu)體,是用于臨床的第一個作為光學(xué)異構(gòu)體合成的PPI,與右旋異構(gòu)體相比,其光學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定,不良反應(yīng)少。口服埃索美拉唑后,首過效應(yīng)少,其血液濃度及生物利用度明顯高于奧美拉唑。埃索美拉唑40 mg口服2次/d,可使胃內(nèi)pH值大于4的持續(xù)時間比奧美拉唑 20 mg口服2次/d延長6 h,因此,具有作用更強、更持久的抑酸效應(yīng)[18]。本研究比較了不同劑量的 PPI對 RE的短期治愈率,在幾種 PPI中,僅埃索美拉唑40mg口服2次/d的抑酸作用超過奧美拉唑 20 mg口服 2次/d。但是,Kahrilas等[12]報道埃索美拉唑20 mg與奧美拉唑20mg治療4周的效果比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.09),推測這2種藥物的治愈率差異為劑量依賴型,而并非源自藥物本身的療效。

藥物推薦劑量的確定主要取決于該藥物療效最大化及藥物安全性等方面。藥物安全性是決定一個藥物推薦劑量最重要的因素。不同的PPI具有相似的分子式,不同之處在于苯丙咪唑環(huán)側(cè)鏈結(jié)構(gòu)的改變,這些不同導(dǎo)致其抑酸強度的差異。而藥物療效評價的關(guān)鍵在于推薦劑量下的療效是否有所不同。與奧美拉唑相比,埃索美拉唑的血漿清除率及經(jīng)肝臟的首次通過代謝率較低,而全身生物利用度較高。埃索美拉唑20mg的血漿濃度-時間曲線下面積(area under concentration-time curve,AUC)比相同劑量的奧美拉唑高70%。埃索美拉唑20 mg口服2次/d的AUC是相同劑量奧美拉唑的2倍,而埃索美拉唑40 mg的AUC是奧美拉唑20mg AUC的5倍。埃索美拉唑40mg和20mg可使胃內(nèi)pH＞4的時間分別達到16.8 h和12.7 h,而奧美拉唑 20 mg則為10.5 h。埃索美拉唑 20 mg可使胃內(nèi)pH＞4的時間百分比超過奧美拉唑20 mg,而埃索美拉唑40 mg也同樣使胃內(nèi)pH＞4的時間百分比超過奧美拉唑40 mg,埃索美拉唑40 mg的抑制胃酸能力與奧美拉唑50～80 mg處于同一水平[19]。

研究還發(fā)現(xiàn),口服埃索美拉唑后,胃內(nèi)pH＞4的持續(xù)時間明顯長于泮托拉唑、雷貝拉唑及蘭索拉唑,提示其對RE具有較其他PPI更好的治療效果。埃索美拉唑?qū)E的治療效果隨治療劑量的增加而增加,這些劑量處于劑量-療效曲線中斜率最大的部分,埃索美拉唑與其他PPI相比,具有更強、更快、更持久的抑酸能力。

近年來臨床分析表明,在治療 RE方面,蘭索拉唑治療4周或8周,RE的治愈率與奧美拉唑無顯著差異[20],目前尚未見有關(guān)泮托拉唑和雷貝拉唑的系統(tǒng)性分析,但已有的研究均未表明二者治療4周或8周的RE治愈率與奧美拉唑所具有的治愈率有顯著差異。

總之,在RE的短期治療中,埃索美拉唑?qū)ζ浏熜H次于奧美拉唑,而優(yōu)于其他 PPI制劑。

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