周香萍 徐敏

結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，而骨與關(guān)節(jié)結(jié)核占結(jié)核病的1.7%，其中脊柱結(jié)核在骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率中居于首位，占40%～50%。近年來，脊柱結(jié)核的發(fā)病率出現(xiàn)回升趨勢，致殘率也明顯上升。眾所周知，結(jié)核對骨性結(jié)構(gòu)破壞很嚴(yán)重，易導(dǎo)致畸形、骨破壞和神經(jīng)功能障礙，通過早期診斷、正規(guī)治療和規(guī)范護(hù)理，很多患者均能獲得痊愈。本科采用在CT引導(dǎo)下對脊柱結(jié)核病變部位進(jìn)行穿刺，經(jīng)皮置管進(jìn)行病灶清除和持續(xù)局部保留抗結(jié)核藥物治療取得了良好的效果。具體做法為CT引導(dǎo)下經(jīng)穿刺置管后，局部化療使用異煙肼0.1～0.3 g自管內(nèi)推入，每根留置管1次/d，療程為28 d。為探討脊柱結(jié)核經(jīng)皮穿刺置管注藥術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理，我科現(xiàn)回顧性分析了21例脊柱結(jié)核患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2009年1月至2011年1月共對21例脊柱結(jié)核患者進(jìn)行了脊柱結(jié)核經(jīng)皮穿刺置管注藥術(shù)。其中男18例，女3例;年齡33～67歲，平均年齡為43.6歲;胸椎結(jié)核8例，腰椎結(jié)核13例;臨床表現(xiàn)為胸背部疼痛，活動受限。病程3個月～5年;所有患者結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)為陽性。均行經(jīng)皮穿刺置管注藥術(shù)。術(shù)后有1例患者注藥時發(fā)生堵塞，經(jīng)處理后拔管，其余患者均沒有發(fā)生術(shù)后感染等情況。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前使用抗結(jié)核藥物治療2周，復(fù)查血沉＜60 mm/L，心電圖無異常，無明顯手術(shù)禁忌證時在CT下行經(jīng)皮穿刺置管注藥術(shù)。手術(shù)過程如下:患者入手術(shù)室，麻妥后，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌手術(shù)單。C-臂定位，確定椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，用T型椎弓根穿刺自椎弓根進(jìn)入椎體病灶處，抽吸無膿液流出。C-臂投射照穿刺點(diǎn)滿意，拔出針芯，將硬膜外導(dǎo)管置入，固定導(dǎo)管，注入2 ml異煙肼。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后每日向椎體內(nèi)推入異煙肼2 ml，給予全身抗癆，抗感染及營養(yǎng)治療。

2 結(jié)果

所有病例中有1例發(fā)生置管堵塞，其余均未發(fā)生與穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥，拔管后原置管傷口迅速愈合未發(fā)生繼發(fā)性感染或形成竇道。術(shù)后隨訪，患者病情好轉(zhuǎn)無復(fù)發(fā)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者患病后由于對疾病知識的缺乏，多產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀心理。在健康教育過程中，要因人而異，語言要通俗易懂。這樣可以消除其恐懼心理，緩解心理壓力，保持健康的心理狀態(tài)，增加信心，配合治療。同時應(yīng)充分調(diào)動家屬的積極性，做好患者的心理支持，會對安慰和鼓勵患者起到非常好的效果[1]。

3.1.2 飲食護(hù)理 結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，所以術(shù)前應(yīng)給予高熱量、高蛋白、易消化飲食。

3.1.3 服用抗結(jié)核藥物 為防止病變擴(kuò)散，脊柱結(jié)核患者術(shù)前至少使用抗癆藥2周。密切觀察用藥后的療效和毒副反應(yīng)，并向患者說明服用時的注意事項(xiàng)和用藥后可能發(fā)生的反應(yīng)，并隨時加以調(diào)整。

3.1.4 臥床護(hù)理 脊柱結(jié)核的患者要臥硬板床休息，以減輕脊柱活動，防止脊柱變形及神經(jīng)受損。椎體不穩(wěn)或病情嚴(yán)重患者應(yīng)絕對臥床休息。側(cè)臥位時背部放一軟枕，采取以健側(cè)臥位為主，平臥位為輔的方法，減輕患者的不適[2]。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 監(jiān)測生命體征 術(shù)日全面了解患者麻醉和手術(shù)經(jīng)過，脊柱穩(wěn)定性及引流管的放置情況等。同時要密切觀察呼吸、血壓、血氧飽和度等變化并做好記錄。

3.2.2 體位 術(shù)后去枕平臥6 h，以便壓迫止血，然后根據(jù)病情每2h軸線翻身一次，防止脊柱的扭曲。保持床鋪的清潔干燥，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，必要時睡氣墊床。術(shù)后還可根據(jù)手術(shù)部位置胸、腰帶固定，以增加脊柱的穩(wěn)定性，防止翻身不當(dāng)引起傷口疼痛及出血。同時注意觀察肢體功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后自主鍛煉。

3.2.3 局部注藥不暢的問題 在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮介入置管灌洗、局部持續(xù)治療中易出現(xiàn)以下問題:注藥管堵塞;注藥管滑脫;注射藥液由傷口滲出或漏出[3]。針對以上情況，我們主要的措施是保持引流通暢，具體做法如下。

3.2.3.1 注藥管堵塞時及時通知醫(yī)生處理，檢查導(dǎo)管是否扭曲，打折，檢查肝素帽連接是否緊密，或用生理鹽水回抽檢驗(yàn)導(dǎo)管是否通暢。預(yù)防引流管堵塞的方法是在手術(shù)結(jié)束前先用沖洗液沖洗，在沖洗時避免用力抽吸，采用單純引流，再灌注藥物保留。

3.2.3.2 注藥管滑脫。密切觀察置管情況，每次注藥以前檢查置管是否在位，翻身時要防止?fàn)坷鞴?，防止脫出。如遇到脫出，及時通知醫(yī)生處理。

3.2.3.3 沖洗液滲出。觀察傷口滲血滲液情況，最常見的原因是引流管端堵塞與周圍組織松動，在推注液體時壓力過大所致[4]。所以每次注藥以前，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，動作盡量輕柔。每次推藥以前，嚴(yán)格消毒置管口，緩慢推注，同時觀察傷口有無滲出，如有不適，及時報(bào)告醫(yī)生處理。

3.2.3.4 注藥劑量不準(zhǔn)確。每次注藥以前，先注入1 ml生理鹽水，注藥完畢再注入1 ml生理鹽水，保證局部藥物的劑量。

3.2.4 觀察脊神經(jīng)功能，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。由于病灶清除術(shù)中有可能傷及脊髓或神經(jīng)根，也可能因血腫、水腫壓迫脊髓而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，所以術(shù)后應(yīng)密切觀察四肢運(yùn)動感覺功能，并與術(shù)前相比較，查看脊神經(jīng)壓迫癥狀是否有所緩解。鼓勵患者床上活動肢體，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。

3.2.5 加強(qiáng)心理護(hù)理:及時給予患者安慰和鼓勵，向患者詳細(xì)講解疾病的相關(guān)知識，介紹成功治愈的病例，使患者積極配合治療。

3.2.6 飲食護(hù)理在術(shù)前飲食的基礎(chǔ)上，給患者以高熱量、高蛋白、高維生素飲食，同時注意食物的色、香、味，以增進(jìn)患者的食欲。

3.2.7 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥:如何做好術(shù)后早期并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理是患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。

4 出院護(hù)理指導(dǎo)

患者大多在術(shù)后2～3周出院，出院后要加強(qiáng)營養(yǎng)支持，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)肢體功能鍛煉;下床活動時佩帶腰圍，頸椎患者佩帶頸托。繼續(xù)正規(guī)抗結(jié)核治療6～18個月，注意藥物毒副反應(yīng)，定期復(fù)查肝腎功能等。

5 討論

目前，脊柱結(jié)核的治療手段主要包括全身應(yīng)用結(jié)核藥物和手術(shù)治療。但傳統(tǒng)的全身應(yīng)用抗結(jié)核藥的方法，藥物難以進(jìn)入液化、壞死病灶核心區(qū)[5]，而局部治療能使局部病灶內(nèi)迅速達(dá)到殺菌濃度，短期內(nèi)使膿腫消失，病灶內(nèi)結(jié)核桿菌轉(zhuǎn)陰，控制病情的發(fā)展。局部治療過程中，病灶內(nèi)異煙肼的濃度是口服用藥的50000倍[6]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)越來越顯示出它的優(yōu)勢:療效好、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、花費(fèi)少。同時硅膠硬膜外導(dǎo)管細(xì)小，有韌性，經(jīng)過正常組織置于體外，感染可能性小[7]，它對患者全身影響小，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，可以很快改善患者一般情況，臨床應(yīng)用效果很好。所以，做好經(jīng)皮穿刺置管注藥術(shù)治療脊柱結(jié)核的圍手期護(hù)理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]張勝年.上海市主要傳染病流行趨勢和防治對策.世界感染雜志，2005，5(1):1-5.

[2]黃赤艷.脊柱結(jié)核手術(shù)的護(hù)理體會.蛇志，2009，21(3):239-240.

[3]詹子睿，張西峰.CT導(dǎo)引經(jīng)皮介入置管灌洗、局部持續(xù)化療治療脊柱結(jié)核的研究.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(18):2807-2809.

[4]黃湘榮，陸普選等.經(jīng)皮穿刺置管灌注化療治療脊柱椎體結(jié)核膿腫.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(208):327-331.

[5]黃志剛，王耀，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(24):45-46.

[6]張西峰，王巖等.經(jīng)皮穿刺病灶清除灌洗局部化療治療脊柱結(jié)核膿腫.中國脊柱脊髓雜志，2005，15(9):528-530.

[7]汪學(xué)微，羅為民，等.病灶清除植骨內(nèi)固定加椎帝置管注藥治療脊柱結(jié)核90例分析.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(21):5196-5197.