姜之炎

肺間質(zhì)纖維化是由多種因素引起的肺間質(zhì)的炎癥性疾病,病變主要累及肺間質(zhì),也可累及肺泡上皮細(xì)胞及肺血管,從病理特征而言,肺纖維化是以肺泡間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維母細(xì)胞增生和肺泡間質(zhì)纖維結(jié)締組織沉積為特征的免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性疾病。病因不完全明確。從發(fā)病機(jī)制來看,由于細(xì)支氣管領(lǐng)域和肺泡壁纖維化使肺的順應(yīng)性降低導(dǎo)致肺容量的減少和限制性的通氣障礙,最終發(fā)生低氧血癥及呼吸衰竭。目前肺纖維化西醫(yī)常規(guī)使用激素及免疫抑制劑治療,但是遠(yuǎn)期療效差,副反應(yīng)大。2009年筆者有幸跟隨上海市名中醫(yī)吳銀根教授學(xué)習(xí),獲益非淺。吳銀根教授善用“通補(bǔ)肺絡(luò)法”治療肺間質(zhì)纖維化,療效確切,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 “通補(bǔ)肺絡(luò)法”的提出

吳銀根教授治療肺間質(zhì)纖維化具有豐富的經(jīng)驗(yàn),多年前就提出治療“肺間質(zhì)纖維化”的中醫(yī)理論[1],指出“肺間質(zhì)纖維化”是本虛標(biāo)實(shí)的疾病,其基本病機(jī)是肺絡(luò)痹阻、痰瘀阻絡(luò),大多為肺腎虧虛致絡(luò)中氣血不足,或因邪毒入絡(luò),肺絡(luò)中血行遲滯、絡(luò)脈失養(yǎng),痰瘀互結(jié)阻于絡(luò)中而成,故治療主張“通補(bǔ)肺絡(luò)”。吳教授靈活應(yīng)用通補(bǔ)之法治療肺絡(luò)痹阻之肺纖維化,對(duì)于肺絡(luò)虛弱者,善用補(bǔ)法,氣血虛,治當(dāng)“初補(bǔ)氣血之中,必佐宣行通絡(luò)之治”;陰虛者,治以“宣通經(jīng)絡(luò),佐清營(yíng)熱”;陽虛者,必“辛甘溫補(bǔ),佐以流行經(jīng)絡(luò)”。對(duì)于頑痰痹阻肺絡(luò),主張“辛以通之”,善用半夏,生半夏、法半夏依據(jù)疾病分期選擇應(yīng)用;根據(jù)痰之性質(zhì),合理配伍,半夏配黃芩治“火痰”;配桑白皮、蒲公英治熱痰;配陳皮、厚樸治濕痰;配沙參、麥冬、紫菀治燥痰;配桂枝、附子治寒痰;因半夏“……辛中帶澀,故能疏而又能斂也?！羷t斂之中有發(fā)散之意,尤與肺投合也”。對(duì)于痰瘀阻絡(luò),非三棱、莪術(shù)破血之品不能為功;更用蟲類搜風(fēng)之藥全蝎、地龍、僵蠶等通絡(luò)散結(jié),軟化肺絡(luò)中膠結(jié)之痰瘀。正如古人曰:“通之之法,各有不同。調(diào)氣以和血,通也;調(diào)血以和氣,通也;下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也;虛則助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也”。

近年來小兒肺炎病毒和支原體感染的發(fā)生率逐年上升,雖然小兒病毒性肺炎、支原體肺炎與肺間質(zhì)纖維化其疾病的性質(zhì)有本質(zhì)的不同,但病毒性肺炎、肺炎支原體肺炎感染后其病理改變以下呼吸道的氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管壁充血、水腫、增厚,單核細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn),分泌物及脫屑可堵塞氣道為其特點(diǎn),肺間質(zhì)亦有單核細(xì)胞浸潤(rùn),呈間質(zhì)性肺炎及毛細(xì)支氣管炎樣改變,肺炎支原體肺炎的嚴(yán)重性還與宿主細(xì)胞免疫反應(yīng)有關(guān),可引起細(xì)支氣管炎,可致細(xì)支氣管閉塞[2]。與肺纖維化有相似之處,往往病程較長(zhǎng),炎癥吸收較慢,治療不及時(shí)也常常演變?yōu)檫w延性肺炎或慢性肺炎。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,具有肺脾不足、腎常虛的生理特點(diǎn),小兒肺炎與肺脾兩臟關(guān)系最為密切。“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,小兒“脾常不足”,脾失健運(yùn),水濕不能化生津液,使津液停聚凝而成痰。肺主一身之氣,“肺朝百脈而主治節(jié)”,肺有協(xié)助心臟推動(dòng)血液運(yùn)行的作用?！胺纬２蛔恪?肺氣耗損,治節(jié)無力,氣不行血,導(dǎo)致血瘀,漸至瘀血內(nèi)停。肺瘀血時(shí),肺失宣降,津血互化被阻,津不歸經(jīng)化血,反入氣道生痰,導(dǎo)致疾病纏綿。正如《血證論》云:“痰亦可化為瘀”“須知痰水之壅,由瘀血使然”。因此痰瘀閉阻肺絡(luò),氣血運(yùn)行受阻,是小兒病毒性肺炎、肺炎支原體肺炎遷延及慢性階段的病機(jī)關(guān)鍵,益氣健脾,祛瘀化痰是其治療原則,同樣屬于“通補(bǔ)肺絡(luò)法”之一。

2 “通補(bǔ)肺絡(luò)法”的臨床應(yīng)用

吳銀根教授靈活多變的“通補(bǔ)肺絡(luò)法”治療肺間質(zhì)纖維化,“通補(bǔ)”之法的啟示為治療小兒病毒性肺炎、肺炎支原體肺炎提供了一種新的治療思路。在臨床中,小兒肺炎痰瘀互阻型,治則是益氣化痰,祛瘀通絡(luò),自擬“祛瘀化痰湯”,以黃芪,丹參,桃仁、浙貝母等為主要藥物,配合丹參注射液、痰熱清注射液靜脈點(diǎn)滴。黃芪具有益氣養(yǎng)元、扶正祛邪的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明,黃芪具有抗病毒、增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能;抗缺氧、抗輻射,升高白細(xì)胞作用;對(duì)非特異性免疫、體液免疫、細(xì)胞免疫均有明顯的調(diào)節(jié)作用。桃仁具有活血抗凝、抗炎、抗過敏、改善循環(huán)作用;對(duì)支氣管痙攣有解痙鎮(zhèn)咳功能。

丹參注射液主要作用機(jī)制為活血化瘀。大量研究顯示丹參能明顯抑制血小板激活,減少血小板聚集,降低血液黏度,抑制微血栓形成,增加毛細(xì)血管交叉網(wǎng)點(diǎn)數(shù)目。肺炎引起局部微循環(huán)障礙,影響肺部氣血虧損,丹參可改變肺部微循環(huán),提高肺部氣血交換,有助于炎癥滲出吸收,此藥還有抗非特異性滲出和內(nèi)毒素血癥作用。痰熱清注射液由熊膽粉、山羊角、金銀花、黃芩、連翹組成,具有清熱解毒、化痰鎮(zhèn)靜作用。現(xiàn)代藥理研究顯示其具有抑菌、抗病毒、解熱和抗驚厥的功效,且可減輕肺泡炎癥滲出,阻止急性肺泡上皮炎癥損傷,使肺泡滲出范圍顯著縮小,降低體內(nèi)毒素血癥炎性細(xì)胞因子的表達(dá)水平。丹參注射液、痰熱清注射液對(duì)病毒性肺炎、支原體肺炎引起的器官損害有預(yù)防和治療作用。

益氣健脾,祛瘀化痰法治療“痰瘀互阻”型小兒肺炎,臨床已經(jīng)取得一定療效。吳銀根教授“通補(bǔ)肺絡(luò)法”雖然是治療肺間質(zhì)纖維化,但“通補(bǔ)”大法也將是治療“痰瘀互阻”型小兒肺炎的方法之一,如何把“通補(bǔ)肺絡(luò)法”應(yīng)用于兒科臨床,應(yīng)用于小兒肺系疾病,提高治療遷延性肺炎、慢性肺炎的療效,值得進(jìn)一步探討及研究。

3 病案舉例

患兒張某,女,7歲。發(fā)熱、咳嗽5 d,患兒身熱起伏,體溫38.8～39.6 ℃,陣發(fā)性咳嗽,喉中有痰,咯痰不暢,時(shí)有左側(cè)胸部疼痛,胃納不振,大便干結(jié),已用先鋒霉素4 d,癥情無緩解,舌暗紅苔白膩,脈滑;胸片 X線示:左下肺炎;MPIgG 1∶80、MPIgM 1∶640,診斷:肺炎喘嗽(痰熱閉肺)肺炎支原體肺炎。在常規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療同時(shí),應(yīng)用清肺通絡(luò)湯5劑清熱宣肺,化痰通絡(luò),方中桑白皮、地骨皮、杏仁清熱宣肺,蘇子、葶藶子平喘止咳,桃仁、地龍化痰通絡(luò)。綜合治療5 d后,熱退,咳嗽逐漸減輕,胸痛消失,胃納欠佳,舌暗紅苔薄膩,邪熱漸去,痰瘀未清,再與扶正祛瘀湯加減繼用5劑,方中黃芪益氣扶正,丹參、桃仁、橘絡(luò)活血祛瘀通絡(luò),白前、浙貝母、姜竹茹化痰止咳。經(jīng)治療熱平,咳少,胃納漸增,舌紅苔白,后續(xù)再與調(diào)理。

[1] 吳銀根.吳銀根學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)擷英[M].上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社,2009:21.

[2] 李耀武.小兒肺炎支原體肺炎臨床診治進(jìn)展[J].華夏醫(yī)學(xué),2008,21(4):875-878.