劉 娜，賈立華，潘 欣（.解放軍307醫(yī)院造血干細(xì)胞移植科，北京 0007；.解放軍307醫(yī)院藥學(xué)部，北京 0007）

1 臨床資料

患者，女，36歲，1周前因上呼吸道感染引起咳嗽、咳痰，曾口服復(fù)方甘草片，癥狀無(wú)明顯改善。于2011年4月6日來(lái)我院就診，給予口服鹽酸洛美沙星膠囊（西南合成制藥有限公司，批號(hào)100504），9∶00口服2粒（0.4 g），10∶30患者出現(xiàn)頭暈、偏頭痛、心慌、心律不齊，BP 98/60 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），氧飽和度正常，手抖、周身無(wú)力、嘴唇及雙手雙下肢麻木，繼而出現(xiàn)胸悶、顏面輕度水腫、口唇及雙手輕度紫紺、四肢冰冷。立即給予吸氧，口服異丙嗪片2.5 mg，肌注地塞米松5 mg，靜脈輸液約20 min后，心慌、胸悶癥狀緩解，但麻木癥狀持續(xù)約3 h，約16∶00出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛。4月7日8∶00出現(xiàn)顏面部發(fā)熱紅斑，直至16∶00仍有雙膝關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)疼痛，但疼痛癥狀較前一天明顯減輕。所有癥狀于4月7日20∶00完全緩解。

2 討論

患者體健，無(wú)既往病史與藥物過(guò)敏史，曾服用氧氟沙星制劑，未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。此次因上呼吸道感染口服鹽酸洛美沙星膠囊0.4 g，服藥后約1.5 h出現(xiàn)多系統(tǒng)不良反應(yīng)，與服藥時(shí)間具有合理的相關(guān)性。近年來(lái)，隨著氟喹諾酮類藥物的廣泛應(yīng)用，洛美沙星引發(fā)藥物毒性反應(yīng)的報(bào)道逐漸增多，輕者出現(xiàn)皮膚癥狀，重者可致過(guò)敏性休克[1]，亦可見跟腱損傷[2]。該患者用藥后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、皮膚附件和骨骼肌肉系統(tǒng)損傷，雖然均為已知藥品不良反應(yīng)，但同時(shí)出現(xiàn)的嚴(yán)重過(guò)敏樣反應(yīng)較罕見。經(jīng)停藥和抗過(guò)敏治療后約36 h癥狀逐漸減輕至消失。

洛美沙星是第3代喹諾酮類抗菌藥，其結(jié)構(gòu)中含有氟原子，具有一定的脂溶性，能較好的透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，抑制神經(jīng)遞質(zhì)GABA。氟喹諾酮類藥物可使中樞興奮性增高而出現(xiàn)頭痛、失眠、眩暈、視覺(jué)異常，嚴(yán)重神經(jīng)毒性可致憂郁癥和癲癇等；光毒性可見顏面潮紅、局部紅腫、全身或四肢奇癢，嚴(yán)重的出現(xiàn)紅斑到大皰疹[3]；此外，穩(wěn)定性試驗(yàn)證實(shí)，鹽酸洛美沙星在pH值5.08～9.04緩沖溶液中最不穩(wěn)定，使用時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)pH值，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。鹽酸洛美沙星引起的另一種常見不良反應(yīng)是平滑肌痙攣所致的呼吸困難、腹痛、腸痙攣、腸鳴音亢進(jìn)等呼吸或消化道癥狀；心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)可見胸悶、心率加快、血壓升高或下降[5]。由于患者無(wú)喹諾酮類或其他藥物過(guò)敏史，首次服用鹽酸洛美沙星，故不排除藥物本身或其他藥物相關(guān)成分過(guò)敏的可能性，并且從服藥時(shí)間為上午9∶00，懷疑產(chǎn)生光毒性的可能性最大。因?yàn)槁迕郎承悄负私Y(jié)構(gòu)中8位被氟原子取代，所以其所致光敏反應(yīng)在喹諾酮類藥物中最常見[6]，且發(fā)生率隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而增高，甚至無(wú)陽(yáng)光照射也可發(fā)生，此類藥物可誘導(dǎo)單純態(tài)氧和原子團(tuán)，引起嚴(yán)重的組織損害。臨床常表現(xiàn)為從中度的紅斑到嚴(yán)重的大皰疹，也可引起低血壓、休克、哮喘、呼吸暫停、喉痙攣和表皮壞死溶解等嚴(yán)重的光敏反應(yīng)[7-8]。通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，喹諾酮類藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損害可能是由于拮抗腦內(nèi)7-氨基丁酸受體，對(duì)抗其抑制作用而出現(xiàn)興奮癥狀。而對(duì)軟骨毒性的機(jī)制可能通過(guò)一個(gè)鎂原子結(jié)合DNA回旋酶復(fù)合物，發(fā)生螯合反應(yīng)造成局部鎂離子缺乏，阻礙了鎂離子依賴的整合素與細(xì)胞基質(zhì)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，導(dǎo)致細(xì)胞基質(zhì)的退變，損傷軟骨細(xì)胞[9]。實(shí)驗(yàn)資料說(shuō)明，喹諾酮類藥物的軟骨毒性與藥物的鎂螯合物特性相關(guān)，其引起軟骨損傷可通過(guò)補(bǔ)充鎂和（或）維生素E而減少。本品引起嚴(yán)重肢端疼痛的機(jī)制可能與其影響內(nèi)分泌及代謝有關(guān)[10]。

為減少光敏反應(yīng)的發(fā)生，在鹽酸洛美沙星用藥期間，應(yīng)避免患者暴露在直接或間接的陽(yáng)光及紫外線下，或在晚上服用。當(dāng)使用注射用鹽酸洛美沙星時(shí)應(yīng)注意控制pH值，以減少光解產(chǎn)物，一旦發(fā)生光敏反應(yīng)，應(yīng)中斷治療并進(jìn)行對(duì)癥處理。鑒于其對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)有影響，可引起腿痙攣、關(guān)節(jié)痛等，有此類疾病者應(yīng)慎用本藥，對(duì)于靜脈給藥患者還應(yīng)監(jiān)測(cè)肝、腎功能。

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