張明勇，袁 進(jìn) （.解放軍7530部隊(duì)醫(yī)院藥房，廣東 韶關(guān) 500；.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院藥劑科，廣東 廣州 5000）

1 臨床資料

患者，女性，41歲，2010年11月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚散在瘀點(diǎn)，且逐漸增多，活動(dòng)后氣促。2011年2月23日－3月4日患者因月經(jīng)持續(xù)，經(jīng)量增多伴腹痛、乏力癥狀加重，于3月4日以重型再生障礙性貧血Ⅰ型診斷收治。查體：貧血面容，皮膚蒼白，精神疲倦。T 36.6 ℃，P 80次·min-1，R 20次·min-1，BP 108/56 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 1.37×109·L-1，RBC 1.16×1012·L-1，HGB 35 g·L-1，PLT 4×109·L-1。遂給予輸注紅細(xì)胞和血小板等治療。

本例患者入院后每日輸注紅細(xì)胞和血小板，口服鹽酸異丙嗪12.5 mg，直至出院。自3月7號(hào)開(kāi)始因真菌感染發(fā)燒伴夜間咳嗽，給予口服伏立康唑（200 mg，bid），3月21日停藥。3月8日、10日臨時(shí)服用亞胺培南西司他丁鈉500 mg抗感染，3月10日臨時(shí)服用尼美舒利分散片50 mg退熱。3月11日靜滴痰熱清注射液（20 mL，qd），復(fù)方苦參注射液（10 mL，qd），3月25日停藥；靜滴注射用哌拉西林鈉三唑巴坦鈉（4.5 g，tid）治療呼吸道感染癥狀，3月16日停藥。

3月13日患者首次口服去氧孕烯炔雌醇片3片，90 min后靜脈注射尖吻蝮蛇血凝酶1 U（北京康辰醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)20100103）。5 min后出現(xiàn)咳嗽，面色潮紅，繼之出現(xiàn)頭昏，視物模糊，胸悶不適，四肢冰冷，全身出冷汗，神志淡漠，觸診橈動(dòng)脈弱，聽(tīng)診心音弱。遂立即停藥，高流量面罩給氧，心電監(jiān)護(hù)心率120次·min-1，測(cè)不到血壓，考慮為過(guò)敏性休克。立即靜脈注射地塞米松20 mg，靜注多巴胺20 mg，后靜滴多巴胺200 mg血壓仍然監(jiān)測(cè)不到，遂靜脈注射腎上腺素2 mg、去甲腎上腺素2 mL，血壓升至170/120 mm Hg，改靜滴多巴胺為持續(xù)靜脈泵入，維持血壓在110/80 mm Hg，1 h后患者神志清楚，血壓、血氧恢復(fù)正常。

2 討論

2.1 尖吻蝮蛇血凝酶與過(guò)敏性休克的關(guān)聯(lián)性

過(guò)敏性休克多發(fā)于首次用藥后半小時(shí)內(nèi)，或者發(fā)生于連續(xù)用藥體內(nèi)產(chǎn)生抗體后再次用藥時(shí)[1-2]。本病例中，與過(guò)敏性休克有明確時(shí)間關(guān)聯(lián)的藥物有鹽酸異丙嗪片、伏立康唑片、痰熱清注射液、復(fù)方苦參注射液、注射用哌拉西林鈉三唑巴坦鈉、去氧孕烯炔雌醇片、注射用尖吻蝮蛇血凝酶。除去氧孕烯炔雌醇片、注射用尖吻蝮蛇血凝酶外，其余藥物均在發(fā)生過(guò)敏性休克后繼續(xù)使用多日，均未再次發(fā)生過(guò)敏性休克。而去氧孕烯炔雌醇片為靜注尖吻蝮蛇血凝酶90 min前臨時(shí)首次口服，且檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)該藥有致過(guò)敏性休克的報(bào)道。本例過(guò)敏性休克為首次靜注尖吻蝮蛇血凝酶后發(fā)生，時(shí)間關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，其劑量適宜，推注速度不快，所以考慮過(guò)敏性休克是由注射用尖吻蝮蛇血凝酶引起。

2.2 尖吻蝮蛇血凝酶致過(guò)敏性休克機(jī)制

尖吻蝮蛇血凝酶是從尖吻蝮蛇中提取的蛇毒凝血酶，用于各種出血、血友病血腫、血小板減少性疾病伴出血癥的輔助治療；也可用于手術(shù)前預(yù)防用藥，可減少手術(shù)部位出血和防止手術(shù)后出血。其主要通過(guò)作用于纖維蛋白原促進(jìn)凝血[3]。動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)均證實(shí)尖吻蝮蛇血凝酶不會(huì)引起正常血管內(nèi)血栓，是一種安全有效的新型止血藥[4-5]。尖吻蝮蛇血凝酶不良反應(yīng)較少，臨床偶見(jiàn)蕁麻疹、焦慮、發(fā)汗、低血壓及心率減慢等。其分子量約為31 KD，由A、B兩個(gè)亞基組成，具有較復(fù)雜的化學(xué)結(jié)構(gòu)，可作為完全抗原，引起過(guò)敏性休克。檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)該藥有致過(guò)敏性休克的報(bào)道，可能與其上市時(shí)間較短、臨床使用量不大有關(guān)。

2.3 臨床使用尖吻蝮蛇血凝酶注意事項(xiàng)

尖吻蝮蛇血凝酶禁用于有血栓或栓塞史者、DIC導(dǎo)致的出血患者以及孕婦，鑒于該藥分子量較大，可致過(guò)敏性休克，建議臨床使用時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，應(yīng)立即停用可疑藥物，平臥吸氧，保持呼吸道暢通，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管進(jìn)行人工呼吸，靜脈/肌注腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺、地塞米松等，補(bǔ)充血容量。本例患者在搶救過(guò)程中因靜脈滴注/注射多種升壓藥物，致血壓暫時(shí)性升高，后改為持續(xù)靜脈泵入藥物后血壓、血氧恢復(fù)正常。鑒于過(guò)敏性休克多為藥物注射引起，故凡能口服給藥應(yīng)盡量避免注射給藥。

[1] 王曉瑜，杜文民，王宏敏， 等.199例藥源性過(guò)敏性休克報(bào)告分析[J].世界臨床藥物，2006，27(6)∶330-333.

[2] 江臘梅，劉武，肖佳.829例嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告分析[J].中國(guó)藥物警戒，2010，7(11)∶686-689.

[3] 呂慧敏，李長(zhǎng)齡，董金嬋，等.尖吻蝮蛇凝血酶的止血作用及其作用機(jī)制的研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2008，16(4)∶883-885.

[4] 王睿，方翼，裴斐，等.單劑靜注尖吻蝮蛇血凝酶在中國(guó)健康志愿者的藥代動(dòng)力學(xué)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2006，22(6)∶422-425.

[5] 王睿，方翼，裴斐，等.靜脈注射尖吻蝮蛇血凝酶I期臨床耐受性研究[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2005，40(2)∶131-133.