戴妍妍 (浙江湖州市中心醫(yī)院 313000)

輸尿管結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法是開放性手術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，患者住院時間長。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的泌尿系統(tǒng)結(jié)石不需行開放手術(shù)[1]。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)（URSL）自上世紀90年代初得到發(fā)展，與液電、激光、超聲波等碎石方法相比，具有設(shè)備簡單、損傷小、價格低等優(yōu)點[2]。2007年9月至2009年12月，我院行URSL 106例，出現(xiàn)并發(fā)癥70例，現(xiàn)將URSL術(shù)后并發(fā)癥原因進行分析，并總結(jié)護理要點。報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組70例，男60例，女10例；年齡23～62歲，平均41歲。70例均為輸尿管中下段結(jié)石，其中多發(fā)性輸尿管結(jié)石2例（2.9%），合并腎結(jié)石1例（1.4%）；術(shù)后出現(xiàn)血尿66例（94.3%），膀胱痙攣26例（37.1%），腰痛、尿液反流、感染、殘留結(jié)石各3例（各4.3%）。

1.2 手術(shù)方法 全麻后使用輸尿管鏡及氣壓彈道碎石系統(tǒng)，在導絲引導下進入輸尿管，再進行氣壓彈道碎石，術(shù)后常規(guī)留置雙J管及抗感染對癥治療。

2 并發(fā)癥原因分析與護理

2.1 血尿 血尿是URSL后最常見并發(fā)癥之一，一般術(shù)后1～2d有血尿，為碎石過程反復進鏡或操作時間較長損傷輸尿管黏膜引起。因此，術(shù)后要嚴密觀察血壓、心率及尿液顏色、性狀。尿液呈淡紅色屬輕度血尿，一般無需特殊治療，鼓勵患者每天喝水2000ml以上，以達到自行沖洗的目的，1～2d后癥狀可自行消失；尿液呈鮮紅色或伴有大量血塊，應(yīng)及時報告醫(yī)生，按醫(yī)囑予止血等處理，并囑患者臥床休息；如出現(xiàn)血壓下降、心率增快、面色蒼白等早期休克表現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時迅速補充血容量，必要時輸血、應(yīng)用血管活性藥物等。本組66例出現(xiàn)不同程度血尿，其中輕度血尿64例，1～2d后尿色轉(zhuǎn)清；另2例在術(shù)后3～5h出現(xiàn)大量肉眼血尿，甚至因血塊堵塞引起下腹脹痛、尿液不能流出，即行膀胱沖洗，沖出大量血塊后給予持續(xù)膀胱沖洗，同時每小時測血壓、心率、呼吸，并給予輸血、抗感染治療，2d后尿色轉(zhuǎn)清，生命體征平穩(wěn)。

2.2 膀胱痙攣 膀胱痙攣主要與留置尿管或雙J管，以及結(jié)石碎片的刺激有關(guān)，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急癥狀伴下腹脹痛，可影響患者的睡眠和血壓，容易誘發(fā)心血管意外。術(shù)后3d應(yīng)留置自控鎮(zhèn)痛泵，并給予心理護理，運用放松療法分散患者注意力，及時調(diào)整導尿管位置，保持尿管引流通暢，減輕對膀胱的刺激。盡可能早期拔除導尿管及雙J管，并適當給予解痙藥。本組26例出現(xiàn)膀胱痙攣，經(jīng)對癥處理后緩解。

2.3 腰痛 術(shù)后早期有腰痛、脅肋部疼痛，多因術(shù)后輸尿管黏膜水腫或小結(jié)石梗阻致引流不暢，或凝血塊、殘留結(jié)石刺激所致[3]。另外，放置雙J管亦可引起患側(cè)腰部不適。因此，要密切觀察患者腰部疼痛情況。本組3例術(shù)后1～2d出現(xiàn)不同程度的腰部疼痛、酸脹不適，予臥床休息、心理疏導，保持導尿管引流通暢，同時囑患者多飲水，以促進小結(jié)石排出，并遵醫(yī)囑給予解痙、止痛藥等對癥處理，2～3d后癥狀緩解或消失。

2.4 尿液反流 表現(xiàn)為腰部酸脹不適，考慮與尿液反流有關(guān)。因雙J管置入后尿液不斷被引流，腎盂及輸尿管圓錐失去了充盈刺激，致使輸尿管蠕動明顯減弱或消失。同時，輸尿管膀胱開口生理性抗返流機制消失，而尿流方向取決于腎盂膀胱的壓力差，在排尿狀態(tài)下，由于膀胱收縮，膀胱內(nèi)壓力升高，膀胱內(nèi)尿液大部分經(jīng)尿道排出體外，另有少量尿液通過雙J管反流至腎盂。本組3例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的尿液反流，予留置雙J管及導尿管3～5d，以降低膀胱內(nèi)壓力；減少引起腹壓增高的任何因素，術(shù)后采用頭高足低半臥位，腰痛時禁止捶打腰部，保持導尿管通暢，防扭曲、堵塞發(fā)生，拔尿管后立位排尿，勤排尿。

2.5 感染 由于術(shù)中需生理鹽水逆行灌洗保持清晰的視野，導致結(jié)石以上泌尿道（腎盂、輸尿管上段）壓力增加[4]。如術(shù)前合并嚴重尿路感染，高壓狀態(tài)下大量的炎性滲出物、細菌毒素隨著感染性尿液進入體內(nèi)，導致全身炎性反應(yīng)綜合征、毒血癥，甚至感染性休克而危及生命。URSL后常規(guī)留置雙J管，導尿管由于URSL后輸尿管黏膜均有不同程度的水腫、出血或黏膜剝脫，有時結(jié)石碎片堆積在一起或形成石街，造成梗阻而影響腎功能，繼發(fā)感染。這可能除與本身存在的尿路感染有關(guān)外，還與手術(shù)造成腎盂壓力高、手術(shù)時間長、沖洗及輸尿管逆行插管有關(guān)[5]。應(yīng)注意監(jiān)測體溫變化，達38.5℃應(yīng)及時復查血常規(guī)，抽血培養(yǎng)，取中段尿培養(yǎng)。本組3例術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、血壓下降，鼓勵患者多飲水，并保持引流的通暢，高熱時及時予降溫措施，遵醫(yī)囑使用有效抗生素及激素后痊愈。

2.6 殘留結(jié)石 輸尿管多發(fā)性結(jié)石或合并腎結(jié)石在URSL中未完全取凈碎石，輸尿管鏡進入輸尿管時需要在沖水情況下進行，如患側(cè)結(jié)石較小，與周圍組織無粘連，在沖水壓力較大情況下容易使結(jié)石進入腎臟[6]，術(shù)后因體位改變結(jié)石又可回到輸尿管。URSL后輸尿管殘留的結(jié)石如未能及時有效處理，將延遲拔除輸尿管雙J管的時間，或拔除雙J管后碎石長期殘留，發(fā)生血尿、腎絞痛、感染、輸尿管梗阻及腎積水等并發(fā)癥。因此，對行URSL的患者，術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石的數(shù)目、大小，術(shù)后及時復查B超、腹部平片，對有殘留結(jié)石的患者告知出院后需定期復查。本組3例輸尿管殘留結(jié)石，其中2例術(shù)后1個月在門診行體外震波碎石，另1例出院后未按時復查，術(shù)后4個月左右出現(xiàn)腎絞痛再次入院行URSL治愈。

總之，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石，尤其是輸尿管中下段結(jié)石的一種安全有效的方法；但術(shù)后并發(fā)癥具有一定的潛在危險性。因此，術(shù)后確保引流通暢，嚴密觀察并發(fā)癥的早期跡象，積極采取各種護理措施，以及預防和及時處理并發(fā)癥，是確?；颊呖祻偷年P(guān)鍵。

[1]王麗姣，宋彩萍.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性精神障礙的護理體會[J].現(xiàn)代臨床護理，2009，8（1）：26.

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[3]邱曉珍，李海燕，邵曉華.經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)的圍手術(shù)期護理[J].護理與康復，2007，6（4）：247-248.

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[6]劉一道，蚌凌青，劉德志，等.氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石失敗19例分析[J].中國誤診學雜志，2007，7（21）：5044.