方高富 (浙江開化縣人民醫(yī)院 324300)

上肢外傷導(dǎo)致皮膚、軟組織廣泛缺損，常伴有肌腱、骨外露，需行皮瓣修復(fù)。目前手術(shù)方法較多，各有利弊。2005年10月至2009年12月，筆者選擇性應(yīng)用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)上肢軟組織缺損16例，效果良好，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 16例中，男12例，女4例；年齡21～58歲，平均28歲。損傷原因：車禍7例，機(jī)器鉸傷3例，壓砸傷5例，熱燙傷1例。損傷部位：肘部1例，前臂及腕部6例，手部9例。急診修復(fù)10例，二期修復(fù)6例。9例伴骨折及肌腱損傷。皮膚缺損面積3cm×6cm～11cm×18cm。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉或臂叢神經(jīng)加硬脊膜外阻滯麻醉。徹底清創(chuàng)后，骨折者行一期骨折內(nèi)固定，肌腱斷裂7例予一期修復(fù)，肌腱缺損2例行二期肌腱移植修復(fù)。測(cè)量患肢創(chuàng)面大小，根據(jù)供區(qū)的皮膚條件及受區(qū)部位和面積，選擇腹部皮瓣，皮瓣面積至少要比患肢缺損創(chuàng)面面積大10%。皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)盡量選用軸型皮瓣，以腹壁淺動(dòng)脈或旋髂淺動(dòng)脈為蒂，形成下腹壁皮瓣，或以臍旁穿支動(dòng)脈為蒂的臍穿支皮瓣及肋間血管皮瓣[1]。依次切取游離皮瓣后，將蒂部縫成皮管狀，便于旋轉(zhuǎn)和固定。根據(jù)受區(qū)部位軟組織缺損厚度，保持皮瓣近端帶軸心血管處原厚度，可將遠(yuǎn)端60%～70%的皮瓣修剪成帶真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣轉(zhuǎn)移應(yīng)用[2]。避免蒂部扭轉(zhuǎn)，皮瓣邊緣同受區(qū)縫合，蒂部與受區(qū)創(chuàng)面貼合固定即可。止血要徹底，皮瓣下置引流片。14例供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏閉合，2例供區(qū)創(chuàng)面拉攏后少許缺損處行皮片移植。術(shù)畢肢體與腹部包扎固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予固定、保溫及解痙、抗凝、抗感染等對(duì)癥治療5～7天，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，防治和及時(shí)處理血管危象等并發(fā)癥。半個(gè)月拆線，并開始皮瓣夾蒂訓(xùn)練。21天斷蒂，斷蒂時(shí)如蒂部較臃腫可予修整。

2 結(jié)果

16例術(shù)后皮瓣全部存活，傷口愈后良好，供區(qū)傷口Ⅰ期愈合。隨訪3～8個(gè)月，皮瓣柔軟，質(zhì)地、色澤、彈性良好，無壞死及破潰，無明顯臃腫或攣縮現(xiàn)象，功能恢復(fù)優(yōu)良。供區(qū)瘢痕隱蔽，不影響美觀和功能。

3 討論

腹部皮瓣可選擇以腹壁淺動(dòng)脈、旋髂淺動(dòng)脈、臍旁穿支動(dòng)脈等為蒂的皮瓣。這些部位取材面積大，皮下組織結(jié)構(gòu)較松散，無纖維束與筋膜相連，彈性好，移動(dòng)性大，易于剝離，切取方便，且上肢與腹壁固定方便，帶蒂轉(zhuǎn)位修復(fù)肘、前臂、手皮膚軟組織缺損，簡(jiǎn)單安全，尤其適合手部套脫傷和前臂大面積皮膚缺損[3-4]。將遠(yuǎn)端60%～70%的皮瓣修剪成帶真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣，加快了創(chuàng)面基底部血管的長入，利于血管重建，一般不會(huì)造成皮瓣壞死。此技術(shù)符合“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小，成活可靠，操作簡(jiǎn)單易行”的組織移植原則，患者易于接受。因上述部位血管變異較大，口徑較細(xì)，目前作為游離皮瓣移植應(yīng)用減少，且顯微外科游離皮瓣移植耗時(shí)長，需要熟練的血管吻合技術(shù)，手術(shù)復(fù)雜，加上大多數(shù)患者外傷常合并血管吻合條件差，增加了手術(shù)失敗率。因此，腹部帶蒂皮瓣仍作為手外科醫(yī)師臨床常用皮瓣之一，缺點(diǎn)是皮瓣有時(shí)較臃腫，感覺欠佳[5]，固定時(shí)間較長，需要二期手術(shù)斷蒂。

本文結(jié)果顯示，合理選擇腹部帶蒂皮瓣修復(fù)上肢軟組織缺損，效果良好，具有操作簡(jiǎn)單、安全實(shí)用、技術(shù)要求相對(duì)較低等優(yōu)勢(shì)。手術(shù)需要按一般皮瓣治療原則外，筆者選擇應(yīng)用腹部皮瓣時(shí)有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①根據(jù)受區(qū)的部位、面積及固定方便舒適等因素，來選擇合適供區(qū)；②根據(jù)缺損部位厚度的不同，適度修薄腹部皮瓣，蒂部近端較臃腫的可在斷蒂的同時(shí)進(jìn)行修整；③皮瓣蒂部要有足夠的長度，最好蒂有知名皮動(dòng)脈和真皮下血管網(wǎng)，這樣血供來源可靠，切取面積大，旋轉(zhuǎn)角度增大，抗感染能力強(qiáng)，皮瓣壞死率低；④腹壁淺血管和旋髂淺血管解剖變異較大，為確保皮瓣血液循環(huán)通暢，最好先在術(shù)中掀起皮瓣遠(yuǎn)端用透光方法觀察有無血管，以及主干的走行方向和血管蒂的部位，再擴(kuò)大下方的切口形成皮瓣；⑤骨折部位盡量一期可靠?jī)?nèi)固定，并用周圍肌肉、筋膜等軟組織覆蓋，易于皮瓣移植后成活，便于皮瓣斷蒂后行早期功能鍛煉，如骨折部位不穩(wěn)定需加用外固定，直至骨折基本愈合。

[1]候春林.帶血管蒂組織瓣移位手術(shù)圖解[M].3版.上海:上海科技出版社，2006:74-76.

[2]王澍寰.手外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:129-130.

[3]壽奎水.手部皮膚套脫傷的手術(shù)選擇[J].中華手外科雜志，2006，22:65-66.

[4]王曉南，韓寶平，陳克俊，等.手部皮膚套脫傷的治療[J].中華手外科雜志，2006，22:67-69.

[5]崔海文，王立新，崔樹科.腹部隨意多皮瓣修復(fù)多指皮膚缺損[J].中華整形外科雜志，2006，22（5）:399-400.