李慧竹 (浙江麗水市人民醫(yī)院 323000)

肺炎支原體(MP)是目前小兒肺炎最常見的病原體之一。筆者回顧性分析了82例有肺外表現(xiàn)的小兒肺炎支原體肺炎的病例資料，以期發(fā)現(xiàn)其特征。這些患兒均系2009年1月至2010年7月本院兒科收治。

1 臨床資料

1.1 一般資料 82例中男43例，女39例；年齡3個月至11歲，平均6歲。就診時間：1d內(nèi)12例(14.6%)，1～3d 46例(56.1%)，＞3d 24例(29.3%)，最長5d。

1.2 肺外表現(xiàn)

1.2.1 心血管系統(tǒng)損害 25例，占30.5%。表現(xiàn)為哭吵不安、嘔吐、心悸、胸悶不適、心音低鈍、心律不齊等。心電圖表現(xiàn)：ST-T改變、完全性房室分離、陣發(fā)性房性心動過速、加速伴交界性逸搏心律、完全性右束支傳導阻滯。心肌酶增高，心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTn-Ⅰ)升高。1例重癥心肌炎表現(xiàn)為重度心律失常合并心包積液、肝損害。

1.2.2 消化系統(tǒng)損害 36例，占43.9%。有28例(77.8%，28/36)出現(xiàn)肝損害，主要為血清轉(zhuǎn)氨酶升高，部分伴有不同程度的肝大。23例(63.9%)伴有胃腸道癥狀，大多為非特異性表現(xiàn)，如食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘等，常發(fā)生于疾病早期。

1.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)損害 12例，占14.6%。主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、驚厥、精神萎靡。診斷為肺炎支原體腦炎、腦膜腦炎9例；表現(xiàn)為單側(cè)肢體偏癱，診為頸C5～7、T1脊髓神經(jīng)炎1例；小魚際滑膜炎1例；指趾發(fā)作性劇痛1例。巴氏征和腦膜刺激征陽性各2例。腦脊液檢查9例，壓力增高3例，細胞數(shù)(18～64)×106/L，分類以淋巴細胞為主；生化檢查蛋白稍升高，糖、氯化物均正常。腦電圖均有不同程度異常改變。血清MP-IgM均陽性，腦脊液中MP-IgM陽性8例。

1.2.4 泌尿系統(tǒng)損害 51例，占62.2%。以腎小管損傷為主，表現(xiàn)為尿液腎功能改變。尿液腎功能改變會發(fā)生在病程的第1～2周，其中尿轉(zhuǎn)鐵蛋白增高48例(94.1%，48/51)，尿酰胺葡萄糖苷酶增高36例(70.6%，36/51)，尿視黃醇結(jié)合蛋白增高16例(31.4%，16/51)，尿β2微球蛋白增高8例(15.7%，8/51)。

1.2.5 其他系統(tǒng)損傷 白細胞、粒細胞不同程度下降6例(7.3%)，經(jīng)治療后，均在1～2周內(nèi)恢復。胸腔積液3例；傳染性單核細胞增多癥1例，同時合并有肝損害、脾臟增大；結(jié)膜炎、中耳炎各1例。皮膚受累9例，如皮疹或過敏性紫癜。

2 討論

肺炎支原體肺炎大部分起病緩慢，病理改變主要為間質(zhì)性肺炎和急性毛細支氣管炎。以痙攣性咳嗽為主要表現(xiàn)，肺部體征少，感染中毒癥狀輕，缺氧和呼吸困難不明顯。但近年來越來越多的肺炎支原體肺炎呈重癥經(jīng)過，且臨床表現(xiàn)多種多樣，常以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。本組資料所顯示的多器官系統(tǒng)損害發(fā)生率高于國內(nèi)外報道，可能與本組重癥MP感染者較多有關(guān)。

MP感染導致多器官系統(tǒng)損害，其發(fā)生機制目前尚無統(tǒng)一認識。多數(shù)學者[1]認為，與MP直接侵入、免疫介導和產(chǎn)生毒素有關(guān)。由于MP抗原與人體心、肺、腦、腎及平滑肌組織存在相同抗原，當MP感染機體后可產(chǎn)生相應組織的自身抗體，并形成免疫復合物，引起肺外其他靶器官病變，出現(xiàn)相應癥狀和體征。本組MP感染多器官系統(tǒng)損傷，包括心血管、神經(jīng)、消化、泌尿、平滑肌等。MP感染心血管系統(tǒng)損害過去少有報道，尤其是重癥的以心血管系統(tǒng)為首發(fā)癥狀的病例。隨著對本病認識的深入，心血管系統(tǒng)損害的報道也逐漸增多。國內(nèi)報道MP感染心肌損害表現(xiàn)高達17.8%[2]。

本組有1例女性患兒，以發(fā)熱、嘔吐3天，突發(fā)面色蒼白、胸悶不適半小時入院。入院前查谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、cTn-I、肌紅蛋白均增高。入院后急診查心電圖示完全性房室分離、陣發(fā)性房性心動過速、加速伴交界性逸搏心律、完全性右束支傳導阻滯；心臟B超發(fā)現(xiàn)有少量心包積液，B超示肝大，膽囊壁增厚；床邊胸片示右肺大片滲出性病變。診斷為重癥肺炎、急性重癥心肌炎、肝損害。病原學考慮為肺炎支原體感染。當日查咽拭子MP-DNA，結(jié)果陽性。從本病例可以看出，臨床癥狀不能以細菌或病毒感染解釋者，尤其是合并有肝損害時，即使沒有咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀時，亦應想到MP感染的可能。拍胸部X線片，可及時發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)感染灶，同時做病原學相關(guān)檢查及血清冷凝集反應，以便明確診斷。

結(jié)合本組資料，筆者認為，當以肺外表現(xiàn)、多臟器損傷表現(xiàn)入院的患兒，臨床癥狀不能用其他原因解釋時，應查咽拭子MP-DNA、血清MP-IgM。血清MP-IgM需要重復檢查，因MP-IgM是MP感染的特異性抗體，一般在感染后1周左右開始出現(xiàn)，3～4周達高峰；而以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的病人，大多會在早期出現(xiàn)，此時血清MP-IgM可能還會是陰性，病程第1～2周時查血清MP-IgM可提高陽性率。本組重癥心肌炎表現(xiàn)為重度心律失常合并心包積液、肝損害的患兒，入院當時咽拭子查MP-DNA陽性，但查血清MP-IgM陰性，入院第6天復查血清MP-IgM時才轉(zhuǎn)為陽性，故早期咽拭子MP-DNA檢查可以減少MP感染的漏診率。

由于MP感染可致多臟器損傷，使病情復雜化，故醫(yī)生在臨床工作中，對不典型病例，尤其是呼吸道癥狀輕微，或者多器官受損，或者以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀時，以細菌或病毒感染不能解釋，應及時想到MP感染的可能，及時做好MP相關(guān)項目的檢查，以便及早診斷，及時治療。

[1]史瑞明，雷春蓮.支原體感染免疫研究進展[J].國外醫(yī)學·婦幼保健分冊，2002，13(2):94-96.

[2]孫麗麗.肺炎支原體肺炎合并心肌損害78例分析[J].臨床兒科雜志，2003，21(11):712.