孫振曉 于相芬 孫波

（山東省臨沂市精神衛(wèi)生中心精神科，山東 臨沂276005)

1 病例

患者男性，36 歲，農(nóng)民，已婚。住院號：13759。因敏感多疑、自語自笑7 年，斜頸3 月于2006 年10 月26 日入院。

患者于1999 年9 月因戀愛受挫出現(xiàn)精神失常，表現(xiàn)失眠，多夢，游走不定，漸出現(xiàn)敏感多疑，別人在一起談話認(rèn)為是在議論他，稱有人陷害、殺害他，偶有自語，內(nèi)容不清，時無故傻笑，未經(jīng)治療，于2005 年1 月2 日首次入院治療。診斷：未定型精神分裂癥，給予利培酮治療，首劑1 mg/d，漸增至5 mg/d，住院24 天，于2005 年1 月26 日好轉(zhuǎn)出院。出院后一直服用利培酮維持治療，病情尚穩(wěn)定，2006 年7 月出現(xiàn)頸部肌肉僵硬感，不自主斜頸，偏向左側(cè)，逐漸持久斜頸，因斜頸影響正常生活。于2006 年10 月26 日入院治療。發(fā)病來無興奮話多、吹噓等現(xiàn)象。

既往身體健康，無重大軀體疾病史及藥物過敏史。家族史陰性。

體格檢查：心肺聽診未見異常，腹軟，肝脾未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：顱神經(jīng)檢查未見異常。斜頸，偏向左側(cè)。四肢肌肉無萎縮，四肢肌力、肌張力正常，無不自主運(yùn)動及共濟(jì)失調(diào)。生理反射存在，病理征陰性。

診斷：遲發(fā)性肌張力障礙，精神分裂癥緩解期。

將利培酮逐漸換用氯氮平150 mg/d，同時給予氯硝西泮6 mg/d、異丙嗪150 mg/d 治療。治療35 天，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，斜頸仍存在，于2006 年11 月30 日出院。隨訪2年，患者服藥不規(guī)律，斜頸仍未見明顯好轉(zhuǎn)。

2 討論

遲發(fā)性肌張力障礙(Tardive dystonia，TDt)病例由Keegan 等[1]于1973 年首先報道，由于當(dāng)時報道的例數(shù)較少，未引起足夠的重視，一般認(rèn)為遲發(fā)性肌張力障礙是遲發(fā)性運(yùn)動障礙（Tardive，Dyskinesia，TDk）的一個亞型。1982 年Burke 等[2]對42 例有多種不同表現(xiàn)的TDt 進(jìn)行了分析，認(rèn)為這是一種極難治愈的、在諸多臨床特征上與TDk 不同的特殊類型。目前流行的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①存在慢性肌張力障礙（持久的不自主的肌肉收縮、以致出現(xiàn)反復(fù)扭動動作或姿勢異常）；②肌張力障礙發(fā)生于應(yīng)用抗精神病藥物之時、或停藥2 月之內(nèi)；③應(yīng)排除其他繼發(fā)性肌張力障礙（例如環(huán)境或外傷）的可能；④無肌張力障礙家族史[2-3]。

利培酮屬非典型抗精神病藥物，對多巴胺D2受體的親和力較低，而對5- 羥色胺和去甲腎上腺素受體的親和力較高[4]。在其說明書中已指出偶見遲發(fā)性運(yùn)動障礙。但其導(dǎo)致TDt 報道較少。國外曾報道5 例[5-8]。本例患者服用利培酮1.5 年后出現(xiàn)頸部肌肉僵硬感，不自主斜頸，偏向左側(cè)，逐漸持久斜頸，結(jié)合既往史、家族史、查體結(jié)果，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于TDt 的治療，所嘗試的藥物治療種類較多，包括具有單胺耗竭作用的四苯嗪、α2受體激動劑可樂定、γ-氨基丁酸(GABA)受體激動劑地西泮、氯硝西泮、卡馬西平、丙戊酸鹽、作用于多巴胺受體的溴隱亭、自由基清除劑維生素E、末梢性肌松劑丹曲林鈉、抗膽堿能藥物、抗精神病藥物氯氮平、電休克、腦深部電刺激[9]、肉毒毒素局部注射[10]等，但例數(shù)均不多或效果不夠理想。

TDt 的預(yù)后不佳，其癥狀持續(xù)的時間較長、較難治療，常造成殘疾[11]。因此，在臨床工作中加強(qiáng)預(yù)防至關(guān)重要。本例提示，臨床上在應(yīng)用利培酮等非典型抗精神病藥物時也要提高預(yù)防TDt 的意識，要嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)，及時采取措施。

[1] Keegan DL，Rajput AH. Drug induced dystonia tarda:Treatment with L-Dopa[J].Dis Nerv Syst，1973，34(3)：167-169.

[2] Burke RE，F(xiàn)ahn S，Jankovic J，et al. Tardive dystonia: late-onset and persistent dystonia caused by antipsychotic drugs[J]. Neurology，1982，32(12):1335-1346.

[3] Adityanjee，Aderibigbe YA，Jampala CV，et al. The current status of tardive dystonia[J].Biol Psychiatry，1999，45(6):715-730.

[4] Miyamoto S，Duncan GE，Marx CE，et al. Treatments for schizophrenia：a critical review of pharmacology and mechanisms of action of antipsychotic drugs [J]. Mol Psychiatr，2005，10(1):79-104.

[5] Fdhil H，Krebs MO，Bayle F，et al. Risperidone-induced tardive dystonia:a case of torticollis[J].Encephale，1998，24(6):581-583.

[6] Narendran R，Young CM，Pato MT.Possible risperidone-induced tardive dystonia[J].Ann Pharmacother，2000，34(12):1487-1488.

[7] Tachikawa H，Suzuki T，Kawanishi Y，et al. Tardive dystonia provoked by concomitantly administered risperidone [J]. Psychiatry Clin Neurosci，2000，54(4):503-505.

[8] Krebs MO，Olie JP. Tardive dystonia induced by risperidone[J].Can J Psychiatry，1999，44(5):507-508.

[9] 張建國，張凱，王忠誠. 腦深部電刺激治療遲發(fā)性肌張力障礙一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（1）：63-66.

[10] 王克勤.A 型肉毒毒素治療遲發(fā)性肌張力障礙1 例報道[J].山東精神醫(yī)學(xué)，2002，15（1）：18.

[11] 孫振曉，孫波.發(fā)生于Tourette 綜合征患者的遲發(fā)性肌張力障礙1 例[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2007，19（6）：364.