陳劍明 應(yīng)啟邇 張經(jīng)緯 張 飛 (寧波市第六醫(yī)院 315040)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見骨折，約占全身骨折的15%，可發(fā)生在各個(gè)年齡段，老年人較多見，而青壯年的骨折粉碎程度較嚴(yán)重，多系高能量暴力造成。對(duì)于大部分不涉及關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定骨折，可以通過(guò)閉合復(fù)位加外固定治療，而對(duì)于不穩(wěn)定粉碎性骨折僅手法復(fù)位保守治療難以達(dá)到并維持解剖復(fù)位。2005年3月至2009年10月我院采用外固定支架固定，結(jié)合有限內(nèi)固定加自固化磷酸鈣骨水泥(CPC)填充治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折16例，取得了較好的效果，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 16例中男7例，女9例；年齡33～69歲，平均年齡48歲；按AO分型,C2型6例，C3型10例；手術(shù)時(shí)間3h至9d。其中1例有小開放創(chuàng)口。

1.2 方法 采用臂叢麻醉，取仰臥位，采取標(biāo)準(zhǔn)的腕關(guān)節(jié)掌側(cè)、背側(cè)或掌背側(cè)聯(lián)合切口入路。暴露橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)或背側(cè)關(guān)節(jié)面，盡可能保留骨折塊上的軟組織，在牽引狀態(tài)下用骨膜剝離器伸入骨折線撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，維持橈骨遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度，整復(fù)關(guān)節(jié)面，使其盡量平整，注意掌傾角和尺偏角的恢復(fù)。對(duì)于關(guān)節(jié)外的碎骨片，大塊骨塊復(fù)位后用克氏針固定，對(duì)于游離的碎骨片，將其填入骨缺損區(qū)。經(jīng)C臂機(jī)透視，確認(rèn)橈骨長(zhǎng)度及關(guān)節(jié)面角度，于第二掌骨橈背側(cè)及橈骨中下段各打入固定針兩枚，上好外支架，經(jīng)X線透視滿意后擰緊外支架，充分止血后，骨缺損區(qū)注入自固化CPC，待其凝固后沖洗術(shù)野，關(guān)閉切口。創(chuàng)口放置引流皮片，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第一天即可行手指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和手內(nèi)在肌的主動(dòng)收縮。術(shù)后保持釘?shù)栏稍?、清潔，術(shù)后第一周復(fù)查X線，根據(jù)結(jié)果對(duì)外固定支架進(jìn)行調(diào)整，此后2～3周復(fù)查并將支架調(diào)至功能位，第6～8周拆除支架，加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

16例均獲隨訪，隨訪時(shí)間5～24個(gè)月，平均14個(gè)月。骨折愈合時(shí)間6～8周，平均7.4周。腕關(guān)節(jié)功能按Dienst標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)9例，良5例，可1例，差1例。發(fā)生Sudeck骨萎縮1例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，無(wú)釘?shù)栏腥炯吧窠?jīng)損傷并發(fā)癥。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)相對(duì)疏松，暴力常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷，干骺端粉碎可形成骨缺損，加之前臂肌群的牽拉及擠壓，使骨折往往移位。由于關(guān)節(jié)面不平整，橈骨長(zhǎng)度的短縮與掌傾角、尺偏角的減少甚至消失，引起腕關(guān)節(jié)退變、下尺橈關(guān)節(jié)和腕中關(guān)節(jié)失穩(wěn)、尺骨撞擊綜合征等，進(jìn)而引發(fā)疼痛、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)力和活動(dòng)范圍減少等一系列表現(xiàn)。魯?shù)系萚1]認(rèn)為，治療橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)面不平整小于2mm，橈骨短縮小于5mm，殘留掌傾角小于10°是可以接受的。

植入復(fù)雜的內(nèi)固定物需較廣泛的切開和剝離，易引起皮膚肌腱粘連或創(chuàng)口感染。另外，粉碎嚴(yán)重的骨質(zhì)也無(wú)法為復(fù)雜的內(nèi)固定提供足夠的支持。如果單用外固定支架，骨折碎片不能牢固固定，而單用克氏針固定顯然固定效果有限。用外固定支架做超關(guān)節(jié)固定可以保持肌肉韌帶有一定的張力，通過(guò)關(guān)節(jié)周圍韌帶作用于有韌帶附著的碎骨，使其產(chǎn)生聚集。我們采用有限切開復(fù)位，一方面關(guān)節(jié)面的平整，得到最大限度的恢復(fù)；另一方面，避免了軟組織廣泛剝離，利于骨折愈合，為早期行功能鍛煉提供保障。自體髂骨移植一直被認(rèn)為是骨缺損區(qū)植骨的金標(biāo)準(zhǔn)，但大部分患者不能接受。CPC是一種非陶瓷型羥基磷灰石材料，是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新型骨填充劑，最終可吸收替代，應(yīng)用效果較好[2]。研究表明，CPC在固化過(guò)程中基本不放熱，無(wú)刺激性氣味，對(duì)人體組織無(wú)損傷，無(wú)毒性[3]，且可以將碎骨片凝結(jié)。磷酸鈣人工骨加強(qiáng)了患腕的生物力學(xué)穩(wěn)定性，為早期功能鍛煉創(chuàng)造條件。本組隨訪病例均替代吸收成骨，未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。

選擇合適的釘?shù)?，可避免神?jīng)損傷。將外固定針?lè)胖糜跇锕潜硞?cè)，利于術(shù)后影像的評(píng)估。我們?cè)谑中g(shù)時(shí)選擇健康皮膚處進(jìn)釘，并做小切口，有效預(yù)防了釘?shù)拦切愿腥?。本組除3例發(fā)生釘?shù)栏腥就?，無(wú)一例發(fā)生釘?shù)拦切愿腥尽Ｍ夤潭ㄖЪ芄潭ㄍ箨P(guān)節(jié)的高度應(yīng)維持腕關(guān)節(jié)屈曲不超過(guò)20°，尺偏不超過(guò)20°。巫智強(qiáng)等[4]報(bào)道，若掌屈超過(guò)40°，腕管壓力會(huì)明顯升高，引起腕管綜合征；若尺偏超過(guò)20°，會(huì)對(duì)尺側(cè)三角纖維軟骨復(fù)合體產(chǎn)生過(guò)度壓力，造成尺側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛。本組病例無(wú)正中神經(jīng)卡壓癥狀出現(xiàn)。外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定屬非堅(jiān)強(qiáng)固定，但明顯可靠，術(shù)后第一天即可行未固定關(guān)節(jié)的功能鍛煉，有效防止了各手指指間關(guān)節(jié)僵硬，也利于骨折愈合。

本文結(jié)果顯示，外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定加人工骨填充治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，效果良好，既可獲得可靠的固定，避免損傷骨折周圍的血供，又能早期進(jìn)行肢體功能鍛煉。

[1]魯?shù)?，墨?骨折治療的AO原則［M］.北京：華夏出版社，2003：357-377.

[2]陳紅衛(wèi)，趙鋼生，張西峰，等.自固化磷酸鈣人工骨修復(fù)骨缺損的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)骨傷，2007，20（6）：376-378.

[3]王文波，陳中偉，陳統(tǒng)一，等.自固化磷酸鈣人工骨的生物學(xué)安全性試驗(yàn)研究［J］.中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報(bào)，2001，20（3）：193-199.

[4]巫智強(qiáng)，朱俊鋒，林曙峰，等.外固定架加有限內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2005，11（6）：503-505.