童冠會(huì) (浙江桐廬縣第一人民醫(yī)院 311500)

由于臨床表現(xiàn)復(fù)雜，創(chuàng)傷性膈肌破裂易被合并傷的癥狀所掩蓋而致誤診和漏診。隨著現(xiàn)代交通事故的增多，其發(fā)生率有增高趨勢(shì)，若診斷和處理不及時(shí)，常可危及生命。本文回顧1998年8月至2009年9月筆者所在醫(yī)院收住的12例創(chuàng)傷性膈肌破裂患者的資料，總結(jié)了該病早期診斷的一些體會(huì)。

1 臨床資料

12例中男10例，女2例；年齡16～69歲，平均36歲。閉合性損傷10例，開放性損傷2例；左側(cè)膈肌破裂11例，右側(cè)膈肌破裂1例；膈肌破裂＜5cm 3例，≥5cm 9例。合并肋骨骨折10例，肺挫傷2例，胃破裂3例，脾破裂6例。12例均有不同程度的胸痛、胸悶和呼吸困難，其中7例有腹脹、腹痛。10例入院24小時(shí)內(nèi)確診，其中3例經(jīng)胸腔鏡下確診。12例均在氣管插管全麻下，經(jīng)左胸切口修補(bǔ)膈肌6例，經(jīng)右胸開胸修補(bǔ)1例，經(jīng)胸腹聯(lián)合切口修補(bǔ)1例，經(jīng)腹部手術(shù)2例，胸腔鏡下修補(bǔ)2例。10例形成膈疝，疝內(nèi)臟均無(wú)絞窄壞死；2例單純性膈肌破裂。手術(shù)均采用7號(hào)絲線間斷“8”字全層縫合修補(bǔ)。治療后12例均痊愈出院，24小時(shí)確診者平均住院11天，2例超過(guò)24小時(shí)確診者平均住院18天。

2 討論

2.1 創(chuàng)傷性膈肌破裂易誤診 創(chuàng)傷性膈肌破裂是胸腹部創(chuàng)傷中嚴(yán)重急癥之一，多有胸腹臟器損傷或嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能障礙，常可掩蓋膈疝的癥狀，臨床易誤診或漏診，延誤治療導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。創(chuàng)傷性膈疝并不常見，占胸腹部創(chuàng)傷中的5%左右[1]。

2.2 創(chuàng)傷性膈肌破裂的早期診斷 膈肌損傷，因胸腹壓力差，且膈肌的不停運(yùn)動(dòng)，自行修復(fù)困難。病情進(jìn)一步發(fā)展，膈肌破裂擴(kuò)大，形成膈疝、失血性休克、空腔臟器的絞窄壞死、腹膜炎、中毒性休克等表現(xiàn)時(shí)再處理，已很被動(dòng)。因此，早期確診及時(shí)處理尤為重要。我們體會(huì)臨床工作中只要注意以下幾點(diǎn)，多能夠早期診斷創(chuàng)傷性膈疝。①病史詢問、體檢要仔細(xì)，重視腦、胸、腹損傷的同時(shí)，切勿忽視本病的存在和觀察。創(chuàng)傷性膈疝多數(shù)位于左側(cè)，可能由于右側(cè)膈肌膈下腹膜借冠狀韌帶及鐮狀韌帶與肝臟連接緊密，故損傷及形成膈疝的機(jī)會(huì)要小于左側(cè)膈肌[2]。②對(duì)嚴(yán)重胸腹傷后合并出現(xiàn)的惡心、嘔吐等消化道癥狀進(jìn)行觀察。③分析創(chuàng)傷性膈肌破裂的原因，直接損傷多為銳器穿透?jìng)?，破口一般較小，不會(huì)立即出現(xiàn)膈疝；間接損傷主要由鈍器暴力引起，由于受力范圍大，膈肌破裂大，常形成膈疝。④胸腔閉式引流或胸腔穿刺見消化道內(nèi)容物，胸部癥狀未見改善者。⑤胸部X線平片、CT檢查具有較高的診斷率，并能清楚地見到疝入胸腔的臟器[3]。⑥早期應(yīng)用胸腔鏡，確診率高。下胸部和上腹部的銳器穿透?jìng)?，易傷及膈肌、腹腔?nèi)臟器。術(shù)前檢查確診是否有膈肌破裂非常困難，膈上下臟器的損傷，有時(shí)也無(wú)任何癥狀，用常規(guī)創(chuàng)傷性膈肌破裂的早期診斷方法較難發(fā)現(xiàn)。而早期應(yīng)用胸腔鏡可發(fā)現(xiàn)膈肌破裂的小裂口，及時(shí)在胸腔鏡下行膈肌裂口修補(bǔ)，避免膈肌破裂的擴(kuò)大，可有效控制病情。本組2例左側(cè)銳器穿透?jìng)喜⒀獨(dú)庑?，是在胸腔鏡下發(fā)現(xiàn)左側(cè)膈肌2.5cm、4cm的兩個(gè)裂口，并在胸腔鏡下完成膈肌破裂修補(bǔ)。1例鈍器傷右側(cè)膈肌破裂，裂口達(dá)13cm，由于肝臟位于右側(cè)胸腔，其膈面的假象掩蓋了右側(cè)膈肌的破裂。應(yīng)用胸腔鏡才發(fā)現(xiàn)右側(cè)膈疝，開胸行右肝臟回納及膈肌修補(bǔ)。⑦對(duì)胸部、腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，急診手術(shù)中必須常規(guī)探查膈肌的完整性。

[1]顧愷時(shí). 顧愷時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003：1007.

[2]陳勇杰. 創(chuàng)傷性膈疝17例診治體會(huì)[J].浙江創(chuàng)傷外科，2007，12（5）：404.

[3]楊國(guó)濤，林長(zhǎng)城. 創(chuàng)傷性膈肌破裂的診斷和外科治療[J].中華胸心血管外科雜志，2006，22（1）：59.