徐震亞 趙永福 吳陽 唐哲 張水軍

·經(jīng)驗(yàn)交流·

胰島素瘤159例外科治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

徐震亞 趙永福 吳陽 唐哲 張水軍

胰島素瘤是最常見的功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤。胰島素瘤的發(fā)病率為1～4/1 000 000[1],在尸檢中發(fā)生率可達(dá)0.8%～10%，表明該腫瘤常常被漏診[2]。本研究總結(jié)我院25年來收治的經(jīng)病理證實(shí)的159例胰島素瘤患者的臨床資料，為今后的診治提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

159例患者中，男性63例，女性96例，男∶女為1∶1.7，年齡<20歲的3例(1.9%)，20～30歲的21例(13.2%)，30～40歲的18例(11.3%)，40～50歲的33例(20.7%)，50～60歲的54例(34.0%)，≥60歲的30例(18.9%)，其中45～65歲占58.5%(93例)。

全組病例均有Whipple三聯(lián)征，常在凌晨、饑餓或運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病，表現(xiàn)為意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，伴或不伴大小便失禁。患者常為預(yù)防癥狀再發(fā)而頻繁加餐，并伴有體重明顯增加。69例因肢體抽搐、煩躁被誤診為癲癇或精神病。46例患者訴記憶力明顯下降。

二、方法

1．定性檢查：空腹血糖為0.7～2.7 mmol/L，103例測(cè)胰島素釋放指數(shù)(IRI/G)，均>0.3。

2．定位檢查：術(shù)前B超檢查159例，檢出18例(11.3%)；CT平掃檢查138例，正確定位52例(37.7%)，增強(qiáng)檢查102例，正確定位71例(69.6%)，錯(cuò)誤定位5例(4.9%)；MRI檢查11例，檢出7例(63.6%)。56例應(yīng)用術(shù)中B超 (Logiq200型)，均明確腫瘤定位，包括11例術(shù)前檢查及術(shù)中捫診未能定位的腫瘤。

3．手術(shù)治療：117例行胰島細(xì)胞瘤摘除術(shù)(73.6%)，18例行胰體尾切除術(shù)(11.3%)，12例行胰體尾+脾切除術(shù)(7.5%)，6例行胰尾+脾切除術(shù)(3.7%)，2例因CT誤報(bào)腫瘤位置行胰體尾脾切+鉤突部胰島素瘤摘除術(shù)(1.3%)，2例行胰十二指腸切除術(shù)(1.3%)，2例行活檢術(shù)(1.3%)。

結(jié) 果

一、腫瘤數(shù)量、部位、大小、質(zhì)地及性質(zhì)

單發(fā)腫瘤151例，其中胰頭部35例(23.2%)，胰頸部23例(15.2%)，胰體部32例(21.2%)，胰尾部61例(40.4%)；多發(fā)腫瘤6例，其中5例2枚，1例3枚；小網(wǎng)膜囊異位胰島素瘤2例，單發(fā)。腫瘤直徑≤2 cm為153例(96.2%)。捫診腫瘤質(zhì)硬的138例(86.8%)，質(zhì)韌的15例(9.4%)，質(zhì)軟的6例(3.8%)。155例良性，4例惡性。

二、療效

155例良性腫瘤中，150例術(shù)后15～24 h血糖達(dá)最高，5～9 d常可降至<11.1 mmol/L；4例長期需用胰島素控制血糖；1例因術(shù)后仍低血糖行二次手術(shù)，在胰腺鉤突部發(fā)現(xiàn)一直徑約0.8 cm的腫瘤，切除后癥狀消失。13例患者術(shù)后血糖恢復(fù)正常，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如智力下降無改善。

行胰島素瘤摘除術(shù)的117例中，48例出現(xiàn)胰瘺，其中12例在胰頭，9例在胰頸，6例在胰體，21例在胰尾。42例經(jīng)通暢引流21～110 d自愈，1例因腹腔感染、電解質(zhì)紊亂病死，5例在術(shù)后3～6月后行“瘺管空腸吻合術(shù)”而治愈。2例術(shù)后繼發(fā)重癥急性胰腺炎，行手術(shù)清創(chuàng)引流治愈。2例切口裂開行減張縫合而愈。

4例惡性胰島素瘤中，3例腫瘤切除后癥狀消失，術(shù)后分別存活13、29、47個(gè)月；1例多發(fā)肝轉(zhuǎn)移行活檢者，術(shù)后45 d病死。

討 論

胰島素瘤的臨床癥狀是由低血糖引起的，可分為兩部分：一是兒茶酚胺釋放征，如焦慮、震顫、惡心、饑餓、出汗和心悸；二是神經(jīng)性低血糖征，如頭疼、癲癇、頭暈、昏睡、昏迷、復(fù)視、視力模糊、健忘和精神錯(cuò)亂。當(dāng)血糖低于2.5 mmol/L(45 mg/dl)時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙常明顯表現(xiàn)出來。很多患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)了長期的血糖過低而未出現(xiàn)低血糖癥。但胰島素瘤引起的低血糖會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生器質(zhì)性或功能性的損害，以致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀難以消除。

胰島素瘤的定性診斷為：(1)臨床表現(xiàn)為典型的Whipple三聯(lián)征，包括空腹時(shí)低血糖發(fā)作，空腹或發(fā)作時(shí)血糖<2.8 mmol/L(50 mg/dl),進(jìn)食或靜脈推注葡萄糖可迅速(通常在5～10 min內(nèi))緩解癥狀；(2)低血糖發(fā)作時(shí)血清胰島素水平≥6 mU/L，伴隨C-肽≥0.2 mmol/L且排除血清磺脲類藥物存在可診斷為胰島素瘤；血清免疫反應(yīng)性胰島素與同步血糖比值>0.3是更為直接的診斷證據(jù)；(3)72 h饑餓試驗(yàn)是診斷胰島素瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，90%患者在48 h內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，100%患者在72 h內(nèi)產(chǎn)生癥狀[3]；(4)排除多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ型(MEN-Ⅰ)合并胰島素瘤的情況,并要與胰島母細(xì)胞增生癥或胰源性非胰島素瘤綜合征(NIPHS)相鑒別。此外胰島素瘤的診斷還需要排除以下癥狀：胃大部切除術(shù)后引起的傾倒綜合征；內(nèi)源性胰島素生成障礙或轉(zhuǎn)化異常導(dǎo)致的低血糖；非胰源性腫瘤導(dǎo)致的體內(nèi)胰島素分泌增加；藥物性低血糖[4]。

胰島素瘤術(shù)前常用的定位診斷有B超、CT平掃+增強(qiáng)、MRI、超聲內(nèi)鏡等。B超檢查胰島素瘤表現(xiàn)為低回聲。但由于胰腺位置較深，易受腸袢積氣的干擾及B超醫(yī)師診斷水平的影響，且腫瘤體積較小，故B超檢查定位準(zhǔn)確率低。CT檢查平掃呈等密度，檢出率較低；增強(qiáng)時(shí)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，動(dòng)脈期的診斷敏感性較門脈期高[5]。但CT也存在報(bào)錯(cuò)腫瘤位置的情況。我院曾有2例CT誤報(bào)了腫瘤部位。筆者認(rèn)為， CT檢查有利于腫瘤定位，但不可過分依賴。MRI在小的胰島素瘤術(shù)前定位方面優(yōu)于其他的影像學(xué)檢查[6]，它定位腫瘤和轉(zhuǎn)移灶的敏感性是85%～95%[6]。T1WI上為低信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)，一些腫瘤因含纖維組織在T1WI和T2WI均為低信號(hào)。本組MRI的檢出率為63.6%。內(nèi)鏡超聲(EUS)診斷胰腺頭、體、尾腫瘤的敏感性分別為92.6%、8.9%和40.0%[7]，但對(duì)胰尾近脾門處有潛在盲區(qū)。其他有創(chuàng)的檢查包括經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈采血測(cè)定胰島素(PTPC)、選擇性動(dòng)脈鈣劑刺激靜脈采血測(cè)定胰島素(ASVS)等。因?yàn)橛袆?chuàng)性及技術(shù)操作的復(fù)雜性，難以普及，已基本被淘汰。

胰島素瘤的術(shù)中定位主要包括術(shù)中捫診及術(shù)中B超。術(shù)中捫診是手術(shù)中定位腫瘤的第一步，應(yīng)打開十二指腸側(cè)腹膜及胰腺下緣被膜，對(duì)胰腺充分游離，便于單手前后觸摸胰腺，要特別注意胰頭鉤突部及胰尾近脾門處。86.8%的胰島素瘤較正常胰腺組織質(zhì)硬。術(shù)中B超(IOUS)排除了胃腸管氣體、腹壁等的干擾，直接接觸胰腺組織，有報(bào)道稱其敏感性可達(dá)到100%[8]。IOUS可顯示腫瘤與主胰管、腸系膜上動(dòng)靜脈、胰腺段膽管之間的關(guān)系，從而為選擇手術(shù)方式提供參考依據(jù)。

當(dāng)未發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)，應(yīng)考慮胰島細(xì)胞增生癥。筆者曾遇到5例因低血糖癥行手術(shù)探查，捫診胰腺局部偏硬，未發(fā)現(xiàn)明顯腫塊，行胰腺部分切除后，病理均證實(shí)為胰島細(xì)胞增生。

傳統(tǒng)上，當(dāng)腫瘤不能定位時(shí)，盲目的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)被作為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，然而隨著定位技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于良性的小的腫瘤行盲目部分切除已經(jīng)被摒棄[9]。筆者認(rèn)為如遇到難以確定部位的，可試行穿刺針取活檢送病理明確性質(zhì)，此法創(chuàng)傷小，可鑒別胰島細(xì)胞增生癥。

胰島素瘤手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小、數(shù)目、性質(zhì)決定。最常用的手術(shù)方式是胰島素瘤摘除術(shù)。摘除術(shù)適用于瘤體較小或瘤體較大但位置表淺的無惡性征象的腫塊。若手術(shù)可能會(huì)傷及主胰管，則應(yīng)行胰腺部分切除或胰腸吻合術(shù)。在摘除術(shù)中，應(yīng)沿著腫塊的包膜完整將其剝除，創(chuàng)面給予絞鎖縫合止血，縫畢，觀察5～10 min,觀察有無色液體滲出，并于創(chuàng)面下放置2根多孔橡膠引流管。針數(shù)不易超過5針；反之則增加胰瘺的概率。切除的腫塊可送快速冷凍病理檢查，并于切除后20、30、60 min分別測(cè)血糖，如血糖逐步升高達(dá)基礎(chǔ)值的兩倍或上升到5.6 mmol/L，則可認(rèn)為腫瘤完全切除。大多數(shù)患者切除術(shù)后，血糖在15～24 h可達(dá)12 mmol/L以上，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用胰島素對(duì)抗血糖的升高。原因可能是腫瘤存在時(shí)正常胰腺細(xì)胞內(nèi)分泌功能受到抑制，切除后功能尚未恢復(fù)正常所致。術(shù)后5～9 d血糖?？山抵?1.1 mmol/L 以下。

胰瘺是手術(shù)的最常見并發(fā)癥。術(shù)后5～7 d內(nèi)可應(yīng)用生長抑素24 h持續(xù)泵入，并行腸外營養(yǎng)，減少胰液分泌，以減少胰瘺發(fā)生率。腹腔引流液送檢淀粉酶濃度以便早期發(fā)現(xiàn)胰瘺。胰瘺發(fā)生后，充分引流是關(guān)鍵，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，引流管周圍可涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)局部皮膚。胰瘺通常在3個(gè)月內(nèi)自行閉合，形成胰腺瘺管的還可行瘺管空腸吻合術(shù)。另外，手術(shù)中捫診應(yīng)輕柔，防止胰腺炎的發(fā)生。

[1] Halfdanarson TR,Rubin J,Farnell MB,et al.Pancreatic endocrine neoplasms:epidemiology and prognosis of pancreatic endocrine tumors.Endocr Relat Cancer, 2008,15:409-427.

[2] Kimura W,Kuroda A,Morioka Y.Clinical pathology of endocrine tumors of the pancreas. Analysis of autopsy cases.Dig Dis Sci, 1991,36:933-942.

[3] Granr CS.Insulinoma.Best Pract Res Clin Gastroentol,2005,19:783-798.

[4] O′Grady HL, Conlon KC.Pancrretic neuroendocrine tumors. Eur J Surg Oncol,2008,34:324-332.

[5] Liu Y,Song Q,Jin HT,et al.The value of multidetector-row CT in the properative detection of pancreatic insulinomas.Radiol Med,2009,114:1232-1238.

[6] Ichikawa T,Peterson MS,Federle MP,et al.Islet cell tumor of the pancreas:biphasic CT versus MR imaging in tumor detection.Radiology, 2000,216:163-171.

[7] Sotoudehmanesh R,Hedayat A,Shirazian N,et al.Endoscopic ultrasonography(EUS) in the localization of insulinoma.Endocrine,2007,31:238-241.

[8] Andronesi D,Andronesi A,Tonea A,et al.Insulinoma of the pancreas:analysis of a clinical series of 30 case.Chirurgia (Bucur),2009,104:675-685.

[9] Zografos GN,Stathopoulou A,Mitropapas G, et al.Preoperative imaging and localization of small sized insulinoma with EUS-guided fine needle tattoing:a case report.Hormones(Athens),2005,4:111-116.

2011-01-24)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.06.022

450052 鄭州，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥科

趙永福，Email:YFZhao1963@126.com