高金建 萬漢鋒 劉國鈞

兒童上頜竇后鼻孔息肉的發(fā)病率不高。現(xiàn)將我科收治的29例兒童上頜竇后鼻孔息肉患者的臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2000年1月～2008年12月，我科收治兒童上頜竇后鼻孔息肉患者29例，其中男性18例、女性11例;年齡5～17歲;病程3個(gè)月～3年;左側(cè)17例、右側(cè)12例。臨床表現(xiàn)為鼻塞(單側(cè)27例、雙側(cè)2例)，流涕22例，頭痛、頭暈15例，嗅覺減退3例，涕中帶血2例，鼻癢、打噴嚏5例。前鼻鏡、鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT掃描檢查:中鼻道內(nèi)可見荔枝樣新生物，向后達(dá)后鼻孔;鼻腔內(nèi)軟組織影及上頜竇軟組織密度增高影29例、篩竇軟組織密度增高影17例、蝶竇內(nèi)軟組織密度增高影4例、單側(cè)額竇內(nèi)軟組織密度影3例;鼻中隔偏曲4例。既往均無外傷史，2例有上頜竇后鼻孔息肉手術(shù)史。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡及鼻竇冠狀位、水平位CT掃描，基本確定鼻息肉原發(fā)于上頜竇。所有病例均采用氣管插管全身麻醉，1%丁卡因+腎上腺素表面麻醉鼻腔黏膜。采用Wolf鼻內(nèi)鏡及Storz鼻竇手術(shù)器械(德國)、Stryker切割吸引器(美國)等設(shè)備。以0°鼻內(nèi)鏡檢查雙側(cè)鼻腔、中鼻甲、中鼻道、上鼻甲、嗅裂、鉤突及鼻咽部，觀察息肉的來源、有否突入后鼻孔及其范圍。切除鉤突，可見上頜竇后鼻孔息肉源自上頜竇。伸入黏膜鉗，取出部分息肉行活組織檢查;用內(nèi)鏡剪或黏膜剪剪斷息肉蒂部，取出息肉?；蛘哂们形髦苯忧谐]外息肉，再用上頜竇息肉鉗將上頜竇息肉與黏膜一并切除;若上頜竇竇口過小，用反張咬骨鉗咬除上頜竇口前下壁，擴(kuò)大上頜竇口，使術(shù)野更清晰。若上頜竇后鼻孔息肉的根部位于上頜竇的內(nèi)側(cè)壁或前壁，可用30°或70°鼻內(nèi)鏡檢查，以使視野清楚。用彎頭切吸器伸入上頜竇內(nèi)進(jìn)行切割，盡量切除病變黏膜。對伴發(fā)的篩竇、額竇及蝶竇炎癥，若術(shù)前CT提示病變較輕，不主張開放篩竇、蝶竇及額竇;對術(shù)前CT提示較重的篩竇、額竇及蝶竇阻塞性炎癥，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)上述鼻竇黏膜病變嚴(yán)重，主張同期開放篩竇、蝶竇及額竇，切除病變組織。術(shù)后予膨脹止血海綿填塞中鼻道，靜脈滴注抗生素3 d。術(shù)后2 d取出膨脹止血海綿，標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油口服、布地奈德噴鼻、鼻朗沖洗術(shù)腔、頭孢克洛抗炎。術(shù)后2周清理鼻腔，此后每2周1次，1個(gè)月后每月1次，3個(gè)月后改為每2個(gè)月1次。

2 結(jié)果

本組病例均能耐受手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中出血少。術(shù)后隨訪1～3年，鼻腔通氣良好，頭痛、頭暈消失，嗅覺減退者基本恢復(fù)正常，流膿涕者基本消失。復(fù)發(fā)2例。復(fù)發(fā)者:年齡5～6歲，因害怕鼻內(nèi)鏡術(shù)后清理，僅處理了1次，鼻腔通氣改善;此后未定期復(fù)查，分別于術(shù)后2年、2.5年復(fù)發(fā)，再次入院，在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡手術(shù);定期復(fù)診1年余，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

上頜竇后鼻孔息肉是起源于上頜竇內(nèi)，并經(jīng)上頜竇副口或自然竇口突出，垂至后鼻孔鼻咽部的一種息肉樣病變［1］，好發(fā)于青少年，占鼻息肉的4% ～6%［2］。目前基本一致的觀點(diǎn)是，此病的發(fā)生是因上頜竇黏膜病變而致，因上頜竇內(nèi)黏膜薄而柔軟，因此很容易因輕微損傷及血液循環(huán)障礙即可產(chǎn)生水腫、囊性變或息肉樣變。帶蒂的息肉經(jīng)上頜竇自然開口，前囟或后囟上的上頜竇副口脫入中鼻道，并延伸到后鼻孔，上頜竇內(nèi)伴有息肉或囊腫［3］。

上頜竇后鼻孔息肉的臨床表現(xiàn)主要為單側(cè)漸進(jìn)性鼻塞，少數(shù)可表現(xiàn)為雙側(cè)鼻塞，可伴有流黏涕、膿涕，頭痛、頭暈，嗅覺減退，涕中帶血，可伴鼻癢、打噴嚏、流清涕等變應(yīng)性鼻炎癥狀。

鼻竇冠狀位、水平位CT掃描可顯示同側(cè)鼻腔有軟組織團(tuán)塊，病變上頜竇均勻的高密度影，可同時(shí)伴額竇、篩竇軟組織影及蝶竇軟組織密度影。因此，對于上頜竇后鼻孔息肉的診斷并不太困難。只要進(jìn)行仔細(xì)的前鼻鏡及鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT檢查，一般均可較明確診斷。但應(yīng)注意與鼻咽纖維血管瘤及鼻腔腦膜腦膨出相鑒別，前者表面有血管紋，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度小，多發(fā)于青春期男性，有反復(fù)鼻出血病史;鼻咽纖維血管瘤即使突向鼻腔后段，其蒂部也相連于鼻咽部，不會(huì)相連于上頜竇口。后者外觀酷似息肉，蒂部源于嗅溝，鼻竇冠狀位CT可見前顱底骨質(zhì)缺損，鼻腔軟組織與腦組織相通，確診則需鼻內(nèi)鏡下新生物活組織檢查。

對于伴篩竇、額竇及蝶竇阻塞性炎癥的上頜竇后鼻孔息肉，若術(shù)前CT提示為阻塞性炎癥且病變較輕，不開放篩竇、蝶竇及額竇，阻塞性鼻竇炎經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)及術(shù)后綜合治療一般會(huì)治愈。對于術(shù)前CT提示較重的篩竇、額竇及蝶竇阻塞性炎癥，術(shù)中開放篩竇、蝶竇及額竇發(fā)現(xiàn)竇腔黏膜病變嚴(yán)重，如息肉化，主張切除病變黏膜。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)后鼻孔息肉的原發(fā)部位為篩竇、蝶竇者，還應(yīng)行篩竇、蝶竇開放，徹底切除病變黏膜，以防復(fù)發(fā)。

一旦確診為上頜竇后鼻孔息肉，若息肉僅局限于中鼻道，無鼻塞癥狀，可以予以激素類鼻噴劑噴鼻，觀察息肉有無縮小。若息肉較大，有鼻塞及流涕等其他癥狀，手術(shù)是治療上頜竇后鼻孔息肉的唯一方法。因柯-陸手術(shù)對頜面骨發(fā)育及牙齒萌出易造成影響，故臨床上基本不采用。我科診治的29例上頜竇后鼻孔息肉均在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡術(shù)，用內(nèi)鏡剪或黏膜剪將息肉蒂部剪斷，取出息肉。或者用切吸器直接將竇外息肉予以切除，再用上頜竇息肉鉗將上頜竇的息肉與黏膜一并切除。若上頜竇竇口過小，用反張咬骨鉗咬除上頜竇口前下壁，擴(kuò)大上頜竇口，使術(shù)野更清晰。若上頜竇后鼻孔息肉的根部位于上頜竇的內(nèi)側(cè)壁或前壁，0°鼻內(nèi)鏡下暴露欠佳，可換用30°或70°鼻內(nèi)鏡，以使視野清楚。若上頜竇后鼻孔息肉根部位于上頜竇前內(nèi)角，這時(shí)內(nèi)鏡下可能難以看清，用彎頭的切割吸引器伸入上頜竇前內(nèi)角進(jìn)行切割，盡量切除病變黏膜。我科術(shù)后復(fù)發(fā)2例，可能與手術(shù)時(shí)后鼻孔息肉的根部未徹底切除以及未堅(jiān)持術(shù)后隨訪清理有關(guān)，提示術(shù)中徹底切除息肉根部以及術(shù)后定期隨訪對減少復(fù)發(fā)尤為重要。因息肉壓迫前囟，大多數(shù)病例上頜竇自然開口較寬大。為便于清楚觀察及清除竇內(nèi)病變可適當(dāng)擴(kuò)大，但范圍不要過大，以控制在鼻囟門為宜。注意向前勿損傷鼻淚管，向后下勿損傷蝶腭動(dòng)脈的鼻外側(cè)支，向上勿損傷眶內(nèi)側(cè)壁;若有副口，應(yīng)將上頜竇自然開口與副口之間的骨壁切除，以免術(shù)后出現(xiàn)黏液經(jīng)副口反流入竇腔的黏液循環(huán)現(xiàn)象［4］。

目前，鼻內(nèi)鏡術(shù)已成為臨床治療兒童上頜竇后鼻孔息肉的最佳手段，并且鼻內(nèi)鏡是在明視下手術(shù)，視野清晰、損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，不影響頜面發(fā)育，可以基本切除竇腔內(nèi)息肉，并發(fā)癥少，避免了柯-陸手術(shù)和下鼻道開窗術(shù)，得到了耳鼻咽喉科醫(yī)師的一致認(rèn)可。

［1］田勇泉，孫愛華.耳鼻咽喉科-頭頸外科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:79.

［2］Chen JM，Schloss MD，Azouz ME.Antrochoanal polyp:a 10-year retrospective study in pediatric population with a review of the literature［J］.J Otolaryngol，1989，18(4):168-172.

［3］韓德民.鼻內(nèi)鏡外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:70.

［4］張國民，康霜蓮，謝鎧鵬，等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療上頜竇后鼻孔息肉23 例［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2006，34(4):481-482.