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        鼻內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合軸型腭瓣治療口腔-上頜竇瘺

        2011-11-01 03:08:42朱敬顧興華
        中國眼耳鼻喉科雜志 2011年5期

        朱敬 顧興華

        口腔-上頜竇瘺常見于上頜磨牙拔除后、根管治療時操作過深、上頜骨囊腫或腫瘤切除后等,瘺孔形成往往導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的化膿性上頜竇炎,所以在治療上頜竇炎的同時必須修復(fù)瘺孔。目前修復(fù)口腔-上頜竇瘺的方法有2種:軟組織法和骨組織法。其中前者最常用,它包括帶蒂頰脂墊瓣法、頰側(cè)黏骨膜瓣法和腭黏骨膜瓣法等。我科利用鼻內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合單側(cè)軸型腭瓣治療口腔-上頜竇瘺25例,術(shù)后均取得滿意效果,報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 資料 2005年7月~2010年10月,我科收治的口腔-上頜竇瘺患者25例,均為單側(cè)病變,其中男性14例、女性11例;年齡16~62歲,平均38歲;病程1個月~2年。全部病例術(shù)前均行鼻竇冠狀位和橫斷位薄層CT掃描,并拍攝牙片,由此大致判斷病變范圍。其中,1例在口腔科行上頜骨囊腫切除后1個月左右出現(xiàn)臨床癥狀;13例在行根管治療后出現(xiàn)臨床不適;8例曾有反復(fù)發(fā)作的根尖膿腫病史,未進(jìn)行口腔內(nèi)科治療;1例曾有外傷性上頜骨骨折病史;2例無明確誘因。主要臨床癥狀:單側(cè)鼻腔流膿涕,鼻內(nèi)有臭雞蛋味,陣發(fā)性頭痛,偶有漱口后有水自鼻腔內(nèi)流出。

        1.2 方法

        1.2.1 麻醉 均采用局部麻醉。術(shù)前30 min,肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g,肌內(nèi)注射鹽酸布桂嗪0.1 g。將1%丁卡因25 mL+1‰腎上腺素3 mL配制的黏膜表面麻醉液浸濕的棉片放置于嗅裂、中鼻道、中鼻甲前后緣、下鼻道及總鼻道,行鼻腔黏膜表面麻醉3次,5 min/次。以1%利多卡因(含微量腎上腺素)行中鼻甲前端、鉤突前方黏膜下浸潤麻醉;患側(cè)犬牙窩黏膜下局部浸潤麻醉;患側(cè)腭大孔神經(jīng)阻滯麻醉。

        1.2.2 手術(shù) 在 Storz鼻內(nèi)鏡下行 Messerklinger術(shù)。切除鉤突,敞開篩漏斗,暴露上頜竇自然開口。以該自然開口為起點和中心向前后擴大,保證上頜竇自然開口下緣黏膜完整。吸盡竇腔內(nèi)膿性分泌物。以骨錐自患側(cè)犬牙窩穿透上頜竇前壁骨質(zhì),進(jìn)入竇腔,拔出錐芯。自錐管內(nèi)置入鼻內(nèi)鏡,仔細(xì)觀察竇腔底壁,尋找瘺孔,明確患牙。之后在患牙牙齦黏膜下行局部浸潤麻醉,并拔除患牙。充分暴露瘺孔,清除瘺孔周圍部分牙槽骨質(zhì),切除患牙與上頜竇瘺口的周圍組織,在鼻內(nèi)鏡下用刮匙將竇腔側(cè)瘺孔周圍病變進(jìn)行清理。設(shè)計基底位于近側(cè)的單側(cè)軸型腭瓣。腭瓣內(nèi)包含腭前動脈血管神經(jīng)束。注意將腭瓣與受區(qū)創(chuàng)面相連,便于轉(zhuǎn)移。按設(shè)計切開腭瓣,游離其前緣,由骨膜下向后仔細(xì)剝離,直至暴露腭大孔。在此過程中,注意勿損傷腭大動脈。轉(zhuǎn)移腭瓣修復(fù)瘺口:為避免腭瓣遠(yuǎn)端張力過大,可以先縫合腭側(cè)齦緣,再將腭瓣游離端與頰側(cè)牙齦黏骨膜做褥式縫合。硬腭暴露骨面及修復(fù)區(qū)域以碘仿紗條做荷包加壓。上頜竇腔內(nèi)不填塞,僅以藻酸鈣中鼻道填塞止血。圖1為腭瓣制作及修復(fù)瘺口示意圖。

        圖1.腭瓣制作(左圖)及修復(fù)瘺口(右圖)示意圖

        1.2.3 術(shù)后處理 全身抗感染治療1周,注意抗厭氧菌藥物的應(yīng)用;術(shù)后次日取出鼻腔填塞物;術(shù)后1周拆除荷包,觀察腭瓣成活情況,尤其注意其前端游離緣與頰側(cè)牙齦黏骨膜的愈合狀況。

        1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 成功:術(shù)后1周拆除碘仿紗條荷包后見轉(zhuǎn)移腭瓣色澤良好,與頰側(cè)牙齦黏骨膜縫合處完全愈合,黏膜無腫脹、滲出。2周后見原瘺孔消失,周圍黏膜完整光澤,鼓氣無漏氣。失敗:術(shù)后1周拆除碘仿紗條荷包后見轉(zhuǎn)移腭瓣腫脹,持續(xù)滲出,與頰側(cè)牙齦黏骨膜愈合不良。2周后重新有瘺管形成。

        1.4 典型病例 患者男性,37歲。以左鼻腔流膿涕,伴有臭雞蛋味2年為主訴于2009年10月13日入院。曾于2年前在外院口腔科對B5進(jìn)行根管治療。入院前鼻竇薄層冠狀位CT掃描提示:左上頜竇內(nèi)占位、牙源性上頜竇炎、真菌性上頜竇炎。體格檢查:左側(cè)中下鼻甲略腫脹,中鼻道可見膿性分泌物,左側(cè)上頜竇區(qū)輕壓痛。B5叩擊痛。牙片提示:B5根尖處低密度影。經(jīng)過充分術(shù)前準(zhǔn)備,按上述方式采取局部麻醉,按Messerklinger術(shù)式進(jìn)行左側(cè)中鼻道開窗,見上頜竇腔內(nèi)積膿,膿液吸出后有臭雞蛋味;以骨錐穿破上頜竇前壁,置入鼻內(nèi)鏡,在角度鏡下可以看到B5根尖處上頜竇底壁骨質(zhì)吸收,局部肉芽生長。為確保黏膜安全緣,拔除B4、B5。在鼻內(nèi)鏡直視下自中鼻道開窗處置入切割吸引器,清理瘺口竇腔側(cè)炎性肉芽并送病理。竇腔內(nèi)生理鹽水沖洗。按上述方式準(zhǔn)備患側(cè)軸型腭瓣,將腭瓣轉(zhuǎn)移至瘺口處,先縫合腭側(cè)齦緣,再將腭瓣游離端與頰側(cè)牙齦黏膜褥式縫合。硬腭骨創(chuàng)面及腭瓣表面以碘仿紗條做荷包加壓。左側(cè)中鼻道內(nèi)以藻酸鈣填塞。術(shù)后全身抗感染治療,次日抽出鼻腔填塞物。1周后逐步松解加壓荷包,見瘺口處黏膜色澤好,無紅腫、滲出。硬腭骨創(chuàng)面假膜覆蓋,創(chuàng)面縮小。出院后2周復(fù)查,見原瘺孔周圍黏膜光滑、完整,硬腭處骨創(chuàng)面黏膜愈合佳。左側(cè)鼻腔流涕及異味完全消失,隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

        2 結(jié)果

        25例患者均Ⅰ期愈合,成功率達(dá)100%。術(shù)后隨訪1個月~3年,全部患者創(chuàng)面愈合良好,無供區(qū)功能障礙。復(fù)查鼻竇CT見上頜竇自然口引流通暢,竇腔內(nèi)炎癥未復(fù)發(fā)。

        3 討論

        緣于上頜骨與上頜后磨牙的解剖學(xué)特點,牙源性上頜竇炎在臨床上比較常見。從薄層CT掃描上可見,部分患者的上頜竇底壁與上頜后磨牙根尖之間僅隔以菲薄的骨板,甚至僅覆以黏膜。這些患者會因粗暴拔牙、根管治療不當(dāng)、反復(fù)根尖感染和頜面部外傷而致口腔-上頜竇瘺,從而引起逆行感染,上頜竇炎反復(fù)發(fā)作,遷延不愈。牙源性上頜竇炎不一定都存在上頜竇自然口的阻塞,但在上頜竇瘺孔修復(fù)的同時必須提供理想的竇腔引流通道,以促進(jìn)竇腔內(nèi)炎癥恢復(fù)。相對于傳統(tǒng)的下鼻道上頜竇造口術(shù)的閉合率高、引流作用小而言[1],經(jīng)過正確處理的上頜竇自然開口顯然更符合竇腔的引流生理需要,而實現(xiàn)這樣的正確處理無疑要靠鼻內(nèi)鏡技術(shù)。鼻內(nèi)鏡技術(shù)充分利用了“功能性鼻竇手術(shù)”理念,對病變上頜竇進(jìn)行中鼻道“開窗”?!按啊钡拇笮?yīng)根據(jù)上頜竇的病變范圍確定,不宜過大,盡可能減少對竇腔微環(huán)境的影響。注意:在利用鼻內(nèi)鏡擴大上頜竇自然開口時,應(yīng)選擇前后方向,盡量保證竇口下緣黏膜的完整性[2],使之符合鼻竇黏膜黏液毯的生理引流要求。手術(shù)中對瘺孔竇腔內(nèi)側(cè)病變黏膜的處理也很重要。經(jīng)典上頜竇根治術(shù)在上頜竇內(nèi)病變的處理方面,瘺孔的竇腔側(cè)存在視野盲區(qū)[3]。自犬牙窩穿刺徑路置入鼻內(nèi)鏡,可直觀地觀察到病變范圍。在確定及拔除病牙后,自中鼻道開窗處置入切吸器,精確地對瘺口竇腔內(nèi)側(cè)病變進(jìn)行清理,從而避免了損傷正常黏膜,為愈合提供了條件。

        一般而言,拔除患牙后,小的口腔上頜竇瘺孔可自行閉合,而瘺孔>7 mm時則需用鄰近組織瓣關(guān)閉[4]。腭黏骨膜瓣因為厚度適宜、組織致密,與受植床接觸充分,抗感染能力強,是修補口腔上頜竇瘺的理想材料。轉(zhuǎn)移單側(cè)軸型腭瓣操作簡便,可以很好地封閉瘺孔,臨床應(yīng)用廣泛[5]。設(shè)計單側(cè)軸型腭瓣時,需注意避免張力過大,否則會因黏膜瓣的生理性退縮和血供不良導(dǎo)致組織修復(fù)能力及抗感染能力下降,從而引起修補失敗。若瘺孔范圍較大,可通過削低牙槽嵴,適當(dāng)游離頰側(cè)健康牙齦黏膜對位縫合,以減少張力。切除腭瓣時長寬之比不宜超過2∶1以保證血供,應(yīng)緊貼骨面進(jìn)行,避免損傷緊貼骨膜行走的腭大動脈。

        總之,鼻內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合單側(cè)軸型腭瓣修復(fù)口腔上頜竇瘺,治療因逆行感染導(dǎo)致的上頜竇炎療效確切、操作簡便、I期愈合率高,值得臨床推廣。

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