王正敏

1 聯(lián)合入路鼓室成形術

聯(lián)合入路鼓室成形術(combined approach tympanoplasty，CAT)的手術特點是保留外耳道后壁，清理乳突和中耳的膽脂瘤或其他病變(炎性組織或鼓室硬化灶)。

1.1 適應證 主要對象為慢性膽脂瘤性中耳炎，慢性中耳乳突炎和鼓室硬化癥。但對于上鼓室外壁缺失或已被破壞的上鼓室內陷性膽脂瘤或后天原發(fā)性膽脂瘤需同時完成上鼓室外壁重建。因術后乳突腔不向外耳道開放，這種手術方法又稱為乳突閉合型、高壁型或完壁型鼓室成形術。手術后可獲接近正常解剖和功能的中耳構造和原形外耳道，是這一入路的主要優(yōu)點。

1.2 手術方法 聯(lián)合入路鼓室成形術實際上是由完壁型乳突切除術、上鼓室切除術和后鼓室開放術3種手術組合而成。

1.2.1 完壁型乳突切除術 耳后切口，切口最寬點距離耳后附著緣為15～20 mm。用刀片銳性分離皮下組織，前達耳后附著緣。作肌骨膜瓣，蒂居前側。瓣上下緣平行，上緣平顳線，下緣近乳突尖，后緣靠近皮膚切口。瓣基略寬，故整個肌瓣呈橫置梯形。作皮瓣和肌骨膜瓣時，有較多出血點，可用電凝止血，避免用絲線結扎，以防術后異物感染。用骨起子剝起肌骨膜瓣，向前分離達外耳道骨段開口。于瓣的內側切開骨段外耳道皮膚后壁。將外耳道上、下、后壁皮膚自骨壁剝離，剝離深度應達到鼓環(huán)(圖1)。用電鉆磨去外耳道骨壁的隆起部分，至鼓膜全貌能在鏡下窺清為止。尤其是外耳道底壁，隆起常很明顯，遮住鼓膜下部或鼓環(huán)下周，使下鼓室病灶不易清除，或不便內植筋膜，故必須將其磨低。

圖1.用3把自持拉鉤暴露乳突

沿外耳道長軸剪開外耳道后壁皮膚，深至鼓環(huán)。剪開線居中，使皮膚等分成一雙可擺動似門的皮瓣(門形皮瓣)。在外耳道內使用切割鉆頭磨除骨質，容易將外耳道皮膚卷走，應十分小心。金剛石鉆頭旋轉時，有磨而不卷的優(yōu)點，輕觸浮動的皮膚，不會造成損傷，也不會將皮膚卷走撕脫。金剛石鉆頭的這一優(yōu)點在磨除面神經、腦膜、頸內動脈和其他重要組織的表面骨質時也十分顯著。

自鼓膜后上方用扁薄小剝離子將鼓環(huán)自鼓溝游離，探入鼓室。鼓環(huán)與鼓索神經非常靠近，應小心分開松解。松解鼓索神經后，可顯露砧鐙關節(jié)。此關節(jié)和鼓索神經常隱沒在炎性肉芽膽脂瘤之內，需細心剝離才能安全找到。用微鉤使砧鐙關節(jié)脫位(圖2～3)，并將砧骨長腳向一旁輕輕推移。預作砧鐙關節(jié)脫位是十分重要的，目的是防止在觸動鼓膜或錘砧骨時，鐙骨運動過度或脫位。

用電鉆磨開乳突皮質(圖4)。完成乳突天蓋及乙狀竇骨板“輪廓化”(或稱“骨骼化”)。圖中虛線示電鉆起磨線，由此擴大入路，向顱中窩底硬腦膜和顱后窩前乙狀竇兩個方向擴展。所謂“輪廓化”，是指天蓋下腦膜和乙狀竇僅有一薄層骨壁保護，沿途多余的骨質(又稱懸骨)及乳突內的氣房或板障骨皆應磨除，如同骨上去“肉”，使覆有薄層骨壁的顱中、后窩腦膜和乙狀竇的形狀清晰顯現(xiàn)?！拜喞被颉肮趋阑眱稍~也可在磨除乳突骨質氣房或板障等組織以顯示半規(guī)管、面神經骨管、頸內動脈或頸靜脈球的輪廓時使用，其意相同，已成為顳骨手術中常用詞。按輪廓化的要求，骨壁要磨薄到能隱約透露硬腦膜，可見腦膜上的血管紋及乳突交通的小血管。此時，局部色澤呈桃紅色。乙狀竇骨板甚薄時，為典型的藍紫色。開放竇腦膜間的交角，角間小氣房要徹底磨去。竇腦膜角多為銳角，循此向內，必達鼓竇(圖5)。

耳內切口的乳突入路窄小，使竇腦膜角難以暴露，手術腔懸骨過多，隱匿病灶去除不盡，導致長期感染。故若無特殊理由，不宜在乳突切除術使用耳內切口。病變乳突雖多為硬化型，但均含有大小不等的氣房，尤其是鼓竇、半規(guī)管及面神經管周圍。氣房內常含有巧克力色的膽固醇肉芽腫。出現(xiàn)這種組織，表明鼓竇入口或上鼓室有阻塞性病變，或上、中鼓室被完全隔開。小心清理膽脂瘤，用小剝離子或微鉤細細剝除半規(guī)管的鱗狀上皮。剝除時，要注意水平半規(guī)管上有無骨蝕引起的瘺管。有時管壁被膽脂瘤壓迫吸收，變得極薄，呈現(xiàn)藍色，稱為“藍線”或“藍斑”。剝除膽脂瘤的上皮母質時，需十分謹慎，切勿穿破藍線或藍斑，開放骨迷路。如半規(guī)管骨壁已被病變侵蝕成瘺管，剝離上皮更要小心，千萬勿損傷管內的膜性半規(guī)管。損傷膜性半規(guī)管會并發(fā)眩暈、耳鳴、感音神經性聾等嚴重癥狀。瘺孔可先覆蓋一層壓得菲薄的結締組織(或軟骨膜、骨膜)，然后用磨下的骨粉敷蓋，但勿推入骨管內部。滴以微量纖維蛋白黏合劑，可使骨粉結塊密封瘺口。較大的瘺口宜用雙層薄層骨膜、筋膜或軟骨膜，兩層之間夾以骨粉處理。

1.2.2 上鼓室切除術 沿已輪廓化的腦膜骨壁前行，在骨性外耳道上方的顴根處用電鉆擴大，磨薄外耳道的上壁，從乳突方向充分開放上鼓室。取出砧骨，在錘骨頸水平(鼓膜張肌附著點上方)切下錘骨體。確認面神經鼓室段骨管后，將其上方的小氣房用微鉆頭一一磨凈，顯露鼓室天蓋和上半規(guī)管壺腹。在繼續(xù)清除膽脂瘤及鱗狀上皮時，注意面神經骨管有無缺損。如骨管本身有先天缺損或已被吸收，上皮與神經外膜必定直接相粘。此時，可用尖頭直角小鉤將上皮從神經外膜表面完整剝去。若出現(xiàn)神經外膜不完整，應加覆一層菲薄結締組織(或筋膜、軟骨膜)，以資保護。要妥善保護匙狀突及鼓膜張肌肌腱，清理病灶時勿使中斷，使之與錘骨頸保持正常連接，以維持錘骨柄的正常位置。清除鼓膜張肌皺襞及上錘皺襞等隔膜，使上、中鼓室之間的通道(鼓峽)充分開放，以保證最佳的通氣引流。

1.2.3 后鼓室開放術 在砧骨短腳下方、外半規(guī)管前下側，相當于鼓索神經內側作為后鼓室開放的起點。緊靠面神經乳突段細細磨除骨質，直至后鼓室被充分打開。這一步驟的關鍵在于先從乳突方向磨薄外耳道后壁，使外耳道后壁變成一層菲薄的蛋殼狀骨壁。這樣可使面神經乳突段骨管相對偏后，后鼓室暴露就容易得多。經過面神經乳突段骨管與鼓索神經之間的通道，可窺及面神經隱窩內的鐙骨或前庭窗龕等構造(圖6～7)。利用與外耳道的交角，可從外耳道伸入小器械，細細清理病變，包括附著在鐙骨、面神經鼓室段腹側和乳突段前內側的鱗狀上皮、肉芽、鼓室硬化灶及水腫黏膜等(圖8～11)。

圖6.開放面隱窩，移去砧骨與砧骨窩，進入中后鼓室

圖11.清理鐙骨周圍膽脂瘤

至此，來自咽鼓管的空氣通過張肌肌腱前后通道進入上鼓室和乳突腔，同時可自鐙骨下方越后鼓室進入乳突腔。這樣可使乳突腔在術后始終含氣，此稱為乳突“再氣化”(圖12)。

圖12.咽鼓管到上鼓室和乳突的通氣路線(再氣化)

病灶清理完畢后，取自體或異體砧骨，磨成雙關節(jié)新“砧骨”連接錘骨柄與鐙骨頭(圖13)。

圖13.砧骨搭橋

在耳后切口上方用拉鉤提起皮膚及皮下組織，稍加分離即可滿意暴露大片顳筋膜，按鼓膜穿孔大小取適當面積的筋膜。取下的筋膜放置在有機玻璃板上，用刀片清理多余組織。筋膜實際上只是一層致密的組織，與其深面的肌肉及淺面的脂肪極易分離。切勿將皮下結締組織誤作“淺層”筋膜。取下筋膜可用兩只紗球緊壓，擠出水分，其韌度已足夠滿足鋪置時的操作要求，沒有必要行烘干或浸脫水劑等其他處理。

將筋膜修整后，植入鼓膜殘邊內側，其余部分置外耳道骨壁表面。上鼓室外側壁因膽脂瘤侵蝕常有骨質缺失，可用薄層軟骨切成長方形，楔入筋膜與外耳道骨壁之間加以修復(注:軟骨可從耳后切口切取耳甲軟骨。切取時，應小心從耳甲腔皮膚和軟骨膜下分離，切勿造成皮膚破損)。楔入深度以勿觸及鼓室內壁為準，否則會阻隔上、中鼓室通氣。如鼓室內已留置硅膠鼓室模，可防止楔入軟骨的位置過深，保持上、中鼓室通道(圖14～15)。復回外耳道皮瓣，覆蓋筋膜和軟骨，用明膠海綿壓迫固定。滴以纖維蛋白黏合劑可增加穩(wěn)定性。耳道口填壓一小段四環(huán)素油膏紗條。

離耳后切口1 cm，作一小切口。由此切口導入一根內徑2 mm、外徑4 mm的塑料管(聚氯乙烯)作引流乳突腔用。另用絲線繞住塑料管，與其旁皮膚縫合，可防止塑料管外脫。塑料管外露部分有0.5 cm已足夠。至乳突腔的一端稍加彎曲，可頂住轉向乳突腔貼在外耳道后壁的肌骨膜瓣。肌骨膜瓣提供外耳道骨壁的營養(yǎng)，有防止骨壁萎縮的作用。此管在術后2～3 d拔除。

耳后皮膚切口的縫合必須齊整，對緣良好，最好作褥式縫合，防止皮膚內卷。

聯(lián)合入路鼓室成形術(CAT)只有在病灶有充分把握能徹底清理時使用。換言之，要保證達到所有內侵鱗狀上皮全部去除的要求。如因病變較廣，從上、后鼓室和外耳道等入路不能完全去凈面神經隱窩、下鼓室和咽鼓管口內的病灶，則寧可放棄這一手術入路，即去除外耳道后壁。改用開放技術的鼓室成形術。

1.3 評注 CAT難度較大，技術熟練是保證手術成功的關鍵，標本練習和手術觀摩是學習此一入路必不可少的內容。CAT的手術效果和膽脂瘤殘余率在很大程度上取決于術者的技能。手術失敗的原因主要有以下幾點:

1)上鼓室開放不足，重新形成鱗狀上皮內陷袋:為了保證上鼓室能經鼓室與咽鼓管充分通氣引流，摘除錘骨頭是必不可少的。Fisch報道保留錘骨頭的后上內陷袋形成概率是24%，而摘除的僅為7.8%。

2)上鼓室外壁缺失:對于膽脂瘤侵蝕失去的上鼓室外壁，光用筋膜或其他軟組織修復是不夠堅挺的，應輔以薄層軟骨以提高硬度。這樣可抵抗在術后愈合過程中，因鼓室內積血、填充明膠海綿或黏膜腫脹，使上鼓室通氣不足而產生的負壓吸力。上鼓室外壁在保留外耳道后壁的鼓室成形術中是非常重要的，應嚴格遵循從乳突入路使上鼓室開放的原則，切勿從耳道內不慎將上鼓室外壁任意去除。

3)后鼓室開放不足，使隱匿在鼓室竇或下鼓室的病灶遺留:預防這一點的關鍵是盡量將外耳道后壁磨薄(從乳突方向磨)以增加面神經垂直段骨管與整個后壁(包括鼓溝)之間的寬度。面神經骨管也要盡可能薄。作后鼓室開放前，應先使砧鐙關節(jié)脫位或將砧骨取下，以防鉆頭碰撞砧骨，震動鐙骨而造成內耳損傷。在聯(lián)合入路鼓室成形術中，作砧骨搭橋幾乎是常規(guī)，無論是選自體砧骨還是異體砧骨。

4)咽鼓管通氣功能不良:咽鼓管通氣不良會使完壁鼓室和乳突腔經常處于負壓狀態(tài)，并發(fā)鼓室乳突積液和鼓室不張。有時，甚至會使鼓膜內陷，進入上鼓室和(或)后鼓室，形成袋狀鱗狀上皮凹陷，繼發(fā)膽脂瘤形成。

(未完待續(xù))