楊平 尚琳 王怡

我科收治的患眼無視功能患者25例，保留自體鞏膜殼，行羥基磷灰石義眼臺植入術，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2006年1月～2010年1月，我科收治患眼無視功能患者25例，其中男性18例、女性7例;年齡6～56歲，平均31歲。嚴重眼球破裂傷眼球萎縮無光感13例，青光眼絕對期鞏膜葡萄膜腫4例，角膜葡萄膜腫無光感5例，硅油眼無光感角膜葡萄膜腫3例。

1.2 方法 常規(guī)術眼用0.5%聚維酮碘行術區(qū)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，不能接受局部麻醉的行全身麻醉。局部麻醉者用2%利多卡因+0.75%丁哌卡因1∶1混合后10 mL中加入腎上腺素針8滴，行球后神經(jīng)阻滯麻醉;在術眼開瞼器開瞼，球結(jié)膜下行浸潤麻醉。在瞼裂水平從內(nèi)眥部向外眥部球結(jié)膜水平剪開，行鈍性分離;用1-0黑絲線置入4條直肌下方做牽引線，將眼科小剪刀沿角膜緣后1 mm剪除角膜;用小刮匙將鞏膜腔內(nèi)的葡萄膜徹底清除干凈(稱“刮”)，以聚維酮碘徹底擦洗鞏膜腔內(nèi)表面(稱“漂”)，剪除鞏膜腔內(nèi)表面粘連緊密的色素點，用妥布霉素80萬U+生理鹽水40 mL徹底沖洗鞏膜腔內(nèi)表面(稱“洗”)。在4條直肌之間從角膜緣，向后分別剪開鞏膜至赤道前;然后在鞏膜腔內(nèi)用小剪刀在鼻側(cè)視神經(jīng)上方5 mm處，將鞏膜剪一切口5 mm，用小血管鉗鈍性分離后，用彎血管鉗用力夾住視神經(jīng)1 min，阻斷視神經(jīng)周圍的動脈、靜脈管;而后用視神經(jīng)剪將其剪斷，以視神經(jīng)為圓點、直徑為5 mm剪除一圓形鞏膜孔;然后將鞏膜殼提起在4條直肌對應處，剪開鞏膜呈四花瓣。此時用鋼球測量尺測量鞏膜腔大小，前后鞏膜花瓣的內(nèi)徑一致，將其合適的羥基磷灰石義眼臺，即孔徑500 μm、直徑18～23 mm大小的義眼臺植入鞏膜腔內(nèi);將前端的4片鞏膜花瓣左右上下參合，雙層縫合在義眼臺前表面，筋膜囊結(jié)膜囊分層用6-0可吸收線縫合，結(jié)膜囊內(nèi)放入帶二孔的透明眼片，肌錐內(nèi)注入妥布霉素針80萬U、地塞米松針5 mg。加壓包扎單眼，術后應用抗生素和激素4 d，每天用妥布霉素針80萬U，生理鹽水10 mL沖洗結(jié)膜囊1周，術后20 d傷口痊愈。術后1個月定制配戴仿真義眼片。(手術示意圖見圖1～4)

2 結(jié)果

本組病例均為I期愈合。術后1個月定制配戴仿真義眼片。隨訪0.5～1年，義眼片大小合適，義眼臺無暴露。眼球外觀飽滿，有一定活動度，形態(tài)良好。

圖4.縫合左右瓣

3 討論

目前各種原因造成一眼球喪失視功能，因眼窩塌陷或畸形而嚴重影響美觀。行眼球鞏膜腔內(nèi)羥基磷灰石義眼臺充填術，是一種理想的方法。因羥基磷灰石具有良好的組織相容性，無免疫排斥反應，可以被機體完全接納，是一種比較安全的充填材料，并發(fā)癥少［1］。采用自體鞏膜，無毒性、無刺激性、抗原性小、不易發(fā)生排斥反應，還可作為一道屏障;有4條直肌附著，有良好的血供，活動度好［2］。義眼臺在鞏膜腔肌錐內(nèi)，有后鞏膜花瓣開口，可以保證義眼臺能充分血管化。義眼臺前部雙層鞏膜覆蓋可增強義眼臺前面的厚度，減少義眼臺與眼球筋膜的摩擦，利于傷口愈合［3-4］。該術式關鍵的是，上下方球結(jié)膜與球筋膜之間潛行分離，分層縫合時，尤其是下方球結(jié)膜縫合時一定要深掛球筋膜，這樣可避免下穹隆變淺，利于義眼片植入;其最大的優(yōu)點是保留自體鞏膜，使眼外肌與鞏膜間的關系不變。其次，在制作鞏膜花瓣時花瓣長度不能越過赤道部，防止植入義眼臺時鞏膜殼斷裂，義眼臺偏移;術前測量健眼的眼軸，選擇大小合適的義眼臺;鞏膜后極花瓣一定用小鑷將其展平貼伏在義眼臺后表面，利于眼臺的血管化。最后，義眼臺放置的深度應在原眼球位置，即義眼臺前極球面于瞼裂平行，過淺易暴露，過深不利于眼球活動。該術式也有不足之處，若患者由于各種原因未能按期行2期手術，因鞏膜壁萎縮粘連，鞏膜壁不能充分展開，造成雙層覆蓋義眼臺困難，術后易造成義眼臺暴露。術中肌錐內(nèi)注射妥布霉素針80 mg+地塞米松5 mg，能有效減輕患者術后疼痛［5］。我們形象地總結(jié)出了術中通過“刮”“漂”“洗”鞏膜處理方法，便于記憶，降低了交感性眼炎發(fā)生的可能，也無一例義眼臺暴露、脫出并發(fā)癥的發(fā)生，療效確切，值得臨床推廣。

［1］吳清靜.羥基磷灰石義眼臺植入術12例臨床療效分析［J］.中國美容醫(yī)學，2010，9(1):75.

［2］黃愛平，張建良，唐祝元，等.羥基磷灰石義眼臺植入術并發(fā)癥的分析和處理［J］.國際眼科雜志，2010，10(5):1001.

［3］宋愈，姚祖榮，吳瑩.帶和不帶鞏膜殼羥基磷灰石義眼臺植入臨床觀察［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008，30(11):863-864.

［4］舒敏，于建新，賁彥捷，等.鞏膜花瓣狀成形羥基磷灰石義眼臺植入術32 例分析［J］.中國實用眼科雜志，2010，28(9):1015-1016.

［5］施玉英，張舒心，魏文斌，等.同仁眼科手術筆記［M］.2版 .北京:中國科學技術出版社，2006:236-237.