王鋒 王德輝

鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)鼻眼相關(guān)外科技術(shù)，與傳統(tǒng)鼻外徑路相比，經(jīng)鼻淚囊鼻腔造口術(shù)具有視野清晰、無(wú)面部瘢痕、不損傷內(nèi)眥靜脈、出血少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的逐漸豐富，對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)解剖的理解逐漸加深，手術(shù)操作的不斷精細(xì)化，手術(shù)療效得到明顯提高，因此鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)已廣泛用于治療慢性淚囊炎，或者作為鼻外徑路淚囊鼻腔造口術(shù)失敗的修正手術(shù)。但也有術(shù)者發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)后隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，療效出現(xiàn)了不同程度的下降，因此提出一些影響療效的相關(guān)因素。本文回顧分析了在我科接受鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)患者的臨床資料和術(shù)后1年以上的隨訪結(jié)果，探討影響療效的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 資料 2004年2月～2007年10月，我科收治慢性淚囊炎患者35例(38眼)，其中男性18例(20眼)、女性17例(18眼);年齡18～71歲，平均(42.4±12.9)歲;病程4 ～144 個(gè)月，平均(34.0 ±37.2)個(gè)月;左眼15例、右眼23例。原發(fā)慢性淚囊炎32例、車禍導(dǎo)致淚囊炎2例、鼻外進(jìn)路淚囊鼻腔造口術(shù)后復(fù)發(fā)1例。所有患者均有持續(xù)性溢淚或伴間歇性溢膿;淚道沖洗均不通暢。門診淚道造影顯示:淚囊以下部位無(wú)顯影，排除伴發(fā)的淚囊以上部位阻塞性病變，淚囊無(wú)占位性病變。手術(shù)均是針對(duì)淚囊以下阻塞的病例，伴發(fā)的淚小點(diǎn)及淚小管阻塞病變不在本組治療范圍內(nèi)。伴慢性上頜竇炎1例、鼻中隔偏曲3例。所有患者術(shù)前均行鼻腔檢查，疑有伴發(fā)疾病者行鼻竇CT檢查。

1.2 方法 選用直徑4 mm的STORZ硬性鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)。手術(shù)器械包括淚道探針、咬骨鉗、鐮狀刀。動(dòng)力系統(tǒng)為Medsonic XPS3000，直徑4 mm金剛石磨鉆。以1%丁卡因+1‰腎上腺素浸潤(rùn)棉片行鼻腔黏膜表面麻醉;用含少許腎上腺素的2%利多卡因行鼻黏膜切口處浸潤(rùn)麻醉。以中鼻甲上端根部為中心做直徑1.5～2 cm的蒂在后方黏膜瓣，上方水平切口位于中鼻甲上端根部上方0.8～1.0 cm處。向后翻轉(zhuǎn)黏膜瓣，暴露上頜骨額突骨質(zhì)，用咬骨鉗去除位于淚囊內(nèi)壁前下部的上頜骨額突骨質(zhì);金剛石磨鉆磨除位于淚囊上部的上頜骨額突上端較厚的骨質(zhì)，去除位于淚囊窩后部的淚骨，充分暴露淚囊內(nèi)壁。由下淚小點(diǎn)、淚小管導(dǎo)入探針，經(jīng)內(nèi)鏡觀察確認(rèn)準(zhǔn)確暴露淚囊。自淚囊后緣盡可能向后“U”形切開淚囊內(nèi)壁，形成黏膜瓣，將之向前翻轉(zhuǎn)，剪刀將后緣殘余淚囊內(nèi)壁上下緣剪開、松解，向后翻轉(zhuǎn)，最終呈“工”形切開淚囊內(nèi)壁;鼻腔黏膜修剪后回置，與淚囊切緣對(duì)合，覆蓋造口上下及后緣;部分前端裸露的骨質(zhì)待其二期愈合，以明膠海綿壓迫固定黏膜瓣。術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，先用探針明確前次手術(shù)骨窗造口的范圍，黏膜切緣要位于前次骨窗造口外，掀起黏膜瓣，銳性分離纖維粘連，擴(kuò)大骨窗。術(shù)中不放置擴(kuò)張管。術(shù)腔不需填塞。同時(shí)處理伴隨的鼻腔、鼻竇病變。

術(shù)后常規(guī)口服抗生素1周，呋喃西林麻黃堿滴鼻液滴鼻，局部應(yīng)用鼻噴激素噴鼻、氯霉素地塞米松眼液滴眼。術(shù)后1周開始隨訪，以后按黏膜恢復(fù)情況定期隨訪。隨訪內(nèi)容包括:①生理鹽水淚道沖洗;②內(nèi)鏡下清除造口區(qū)血痂、滲出物及肉芽，對(duì)縮小明顯的造口可再次擴(kuò)大。隨訪至鼻腔外側(cè)壁造口完全上皮化，溢淚、溢膿癥狀消失或減輕，淚道沖洗通暢。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 本文以患者主觀癥狀作為療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)文獻(xiàn)［1］報(bào)道，隨訪以問(wèn)卷方式進(jìn)行，內(nèi)容包括:①術(shù)后癥狀控制滿意嗎?②溢淚復(fù)發(fā)了嗎?③你覺(jué)得手術(shù)成功還是失敗?患者認(rèn)可的成功率為有效率。

2 結(jié)果

術(shù)后1年以后隨訪到32例(35眼)患者，其中失訪3例(3眼)，隨訪時(shí)間13～48個(gè)月，平均(29.2±9.6)個(gè)月。依據(jù)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，患者認(rèn)可的手術(shù)成功率達(dá)91.4%(32/35)，無(wú)效3例(3眼)。無(wú)效3眼中，2眼術(shù)后門診隨訪時(shí)淚道沖洗通暢，但仍時(shí)有流淚，認(rèn)為手術(shù)不成功;另1眼術(shù)后從未隨訪，經(jīng)電話詢問(wèn)癥狀無(wú)緩解。所有手術(shù)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

自從1989年McDonogh和Meiring系統(tǒng)介紹了鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚囊鼻腔造口術(shù)以來(lái)，越來(lái)越多的鼻科醫(yī)師采用此術(shù)式治療慢性淚囊炎，相關(guān)報(bào)道也逐漸增多，療效各不相同。淚囊鼻腔造口術(shù)并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的療效評(píng)定方法，目前采用的評(píng)估方法大致分為客觀標(biāo)準(zhǔn)和主觀標(biāo)準(zhǔn)?？陀^標(biāo)準(zhǔn)主要用來(lái)評(píng)估淚道的解剖功能，包括淚道沖洗、糖精試驗(yàn)、Jones試驗(yàn)、淚道造影、核素掃描等，均具有一定的局限性，應(yīng)用最多的是淚道沖洗。主觀標(biāo)準(zhǔn)包括患者的癥狀評(píng)分、手術(shù)滿意度等主觀感覺(jué)。有研究［2］發(fā)現(xiàn)，患者的主觀感覺(jué)與客觀檢查結(jié)果并不相符，客觀檢查顯示淚道通暢而患者卻有臨床癥狀，客觀檢查提示淚道有不同程度的阻塞而患者無(wú)臨床表現(xiàn)。產(chǎn)生這一結(jié)果的原因不明。本組病例在隨訪中也發(fā)現(xiàn)2例淚道沖洗通暢，而患者仍有溢淚表現(xiàn)，認(rèn)為手術(shù)不成功。我們認(rèn)為，患者的主觀滿意度更能代表手術(shù)效果，因此采用患者的主觀標(biāo)準(zhǔn)作為療效標(biāo)準(zhǔn)。

隨著臨床實(shí)踐的逐步開展及對(duì)影響手術(shù)療效因素的不斷總結(jié)，經(jīng)鼻淚囊鼻腔造口術(shù)的術(shù)式有了不同程度的變通，包括骨窗開口的位置、黏膜瓣的處理、是否留置擴(kuò)張管、使用傳統(tǒng)手術(shù)器械還是激光等。結(jié)合本組病例的術(shù)中所見及術(shù)后隨訪結(jié)果，我們認(rèn)為，影響鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)療效的因素包括以下幾個(gè)方面。

第一，骨窗開口充分，淚囊定位準(zhǔn)確。淚囊鼻腔造口術(shù)中，骨窗開口的大小是影響手術(shù)療效的重要因素。骨窗開口不足時(shí)，淚囊暴露不夠，術(shù)后骨窗周圍骨質(zhì)會(huì)有不同程度再生，增加了術(shù)后發(fā)生造口閉鎖的概率;同時(shí)較小的骨窗開口會(huì)影響淚囊黏膜瓣的翻轉(zhuǎn)，增加了手術(shù)難度。成功的淚囊鼻腔造口術(shù)要求術(shù)中充分開放淚囊，因此骨窗開口必須盡可能充分暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁，準(zhǔn)確定位淚囊在鼻腔外側(cè)壁的解剖位置。以往多數(shù)術(shù)者將中鼻甲腋作為手術(shù)黏膜切口上端的定位標(biāo)志，術(shù)中開窗的上界是中鼻甲腋;而Womald的解剖研究表明，淚囊大約2/3(10 mm)位于中鼻甲腋上方，這部分淚囊被較厚的上頜骨額突骨質(zhì)覆蓋，以中鼻甲腋為上界開窗實(shí)際上并不能完全開放淚囊。若要完全暴露淚囊內(nèi)壁，開窗的上界應(yīng)位于中鼻甲腋上方8～10 mm;而中鼻甲腋上方的上頜骨額突因骨質(zhì)較厚必須用金剛鉆或者骨鑿才能去除［3-4］。淚總管可作為一個(gè)有用的標(biāo)志，若通過(guò)切開的淚囊能看見淚總管，表明開窗口足夠大。使用激光淚囊鼻腔造口的療效低于使用傳統(tǒng)手術(shù)器械，原因在于激光只能去除組成淚囊窩后下部分的淚骨，而不能有效去除組成淚囊窩前部的上頜骨額突，導(dǎo)致骨窗開口過(guò)小。若加大功率去除上頜骨額突骨質(zhì)，則激光的熱效應(yīng)更易造成術(shù)后瘢痕形成和黏膜攣縮，從而增加術(shù)后造口閉鎖概率［5］。本組1例術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)的患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前次手術(shù)骨窗造口偏小，術(shù)后造口閉鎖。因此本組患者均采用傳統(tǒng)手術(shù)器械和動(dòng)力系統(tǒng)，骨窗開口上界位于中鼻甲腋上方8～10 mm，先用咬骨鉗咬除淚囊內(nèi)壁前下方上頜骨額突較薄骨質(zhì)，上方骨質(zhì)較厚部分用金剛石鉆磨除，切開淚囊后可見淚總管開口，說(shuō)明淚囊內(nèi)壁暴露足夠充分，淚囊黏膜瓣的制作及翻轉(zhuǎn)也較容易。對(duì)再次手術(shù)的患者擴(kuò)大骨窗，達(dá)到完全暴露淚囊內(nèi)壁的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，除1例未隨訪患者外，均未出現(xiàn)造口閉鎖;部分患者術(shù)后造口瘢痕狹窄，經(jīng)內(nèi)鏡下處理后均能避免閉鎖。

第二，保留淚囊黏膜瓣，減少骨質(zhì)暴露。鼻內(nèi)徑路淚囊鼻腔造口術(shù)失敗的直接原因是術(shù)后黏膜肉芽瘢痕組織增生攣縮引起的造口封閉。肉芽瘢痕組織主要來(lái)源于術(shù)后骨質(zhì)裸露部分的Ⅱ期愈合，因這部分骨質(zhì)無(wú)黏膜覆蓋，故愈合主要依靠肉芽纖維組織增生完成。若骨質(zhì)暴露過(guò)多，術(shù)后造口區(qū)纖維組織增生明顯，瘢痕攣縮后造口縮小乃至封閉。制作淚囊鼻腔黏膜瓣可有效減少骨質(zhì)暴露，黏膜覆蓋的部分基本上達(dá)到Ⅰ期愈合，減少了瘢痕組織的增生。但部分術(shù)者對(duì)于是否保留黏膜瓣持不同意見。Ramakrishnan等［6］采用不保留黏膜瓣的技術(shù)，去除鼻腔黏膜瓣，切開淚囊內(nèi)壁后將之前后翻轉(zhuǎn)，去除淚囊上下緣殘邊，植入硅膠管，裸露的骨質(zhì)Ⅱ期愈合。術(shù)后并未出現(xiàn)瘢痕增生攣縮引起的造口閉鎖，經(jīng)過(guò)3～48個(gè)月的隨訪，主觀癥狀提高達(dá)100%(完全緩解率92%)。但其指出，在去除上頜骨額突時(shí)要精細(xì)操作，減輕骨質(zhì)暴露的程度。實(shí)際上，這與保留淚囊黏膜瓣消除骨質(zhì)暴露的目的本質(zhì)是相同的。本組患者均采用保留淚囊黏膜瓣的技術(shù)，制作成的鼻腔及淚囊黏膜瓣切緣對(duì)合，骨質(zhì)暴露較少。隨訪發(fā)現(xiàn)黏膜覆蓋的造口上下及后緣基本上Ⅰ期愈合，與Wormald［4］報(bào)道一致。再次手術(shù)的患者，因瘢痕粘連，黏膜瓣的制作較初次手術(shù)的患者困難。關(guān)鍵是造口前方黏膜垂直切口要位于前次骨窗開口前方，切口達(dá)骨面，有助于辨別黏膜與下方纖維粘連之間的不同層面，使得黏膜與纖維粘連之間的分離相對(duì)容易。黏膜瓣分離后制作方法與初次手術(shù)方法相同。有時(shí)再手術(shù)的患者殘留淚囊會(huì)出現(xiàn)瘢痕縮小，黏膜瓣制作困難，這時(shí)鼻腔黏膜瓣的修剪要根據(jù)殘留淚囊的大小相應(yīng)減少。向前翻轉(zhuǎn)的淚囊瓣因不能完全覆蓋骨窗前緣骨質(zhì)，纖維組織增生較后緣明顯;隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，出現(xiàn)造口輕度縮小的現(xiàn)象。部分患者可能因自身黏膜瘢痕化愈合傾向，瘢痕增生攣縮明顯，造口縮小，經(jīng)內(nèi)鏡下及時(shí)處理后，未出現(xiàn)造口閉合，淚道沖洗通暢，癥狀無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)中放置擴(kuò)張管是防止造口封閉的一種方法，但擴(kuò)張管本身可引起肉芽增生，還引起慢性感染、淚小管損傷等［7］。我們認(rèn)為，只要保留淚囊鼻腔黏膜瓣，盡量做到造口周圍黏膜Ⅰ期愈合，可以不放置擴(kuò)張管。本組患者的隨訪結(jié)果也證明了這一觀點(diǎn)。

第三，術(shù)后定期隨訪。淚囊鼻腔造口術(shù)后吻合口會(huì)出現(xiàn)不同程度的血痂、滲出物及肉芽，這些血痂、滲出物和肉芽會(huì)直接堵塞造口，機(jī)化后將形成纖維瘢痕組織，增加后期造口閉鎖的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后定期隨訪，及時(shí)清理生成的血痂、滲出物和肉芽會(huì)促進(jìn)造口周圍黏膜健康愈合。部分患者術(shù)后造口發(fā)生黏膜攣縮，內(nèi)鏡下隨訪可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，減少造口閉鎖的概率，提高手術(shù)成功率。本組無(wú)效的1例患者原因不明，但其術(shù)后從未隨訪，推測(cè)可能與之有關(guān)。

總之，本組隨訪結(jié)果表明，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)治療慢性淚囊炎療效理想;術(shù)中充分暴露淚囊，保留黏膜瓣是手術(shù)成功的關(guān)鍵;定期隨訪清創(chuàng)可以促進(jìn)黏膜健康愈合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理嚴(yán)重的瘢痕攣縮，可提高療效。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，療效可能還會(huì)下降，因此還需要更長(zhǎng)時(shí)期的觀察。

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