陳超 許政敏

雖然兒童鼻竇炎以抗生素、鼻噴激素等藥物治療為主要手段，但仍有一部分慢性鼻竇炎經(jīng)以上保守治療后無法治愈，而需手術(shù)治療［1］。本文比較了藥物保守治療和功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)治療兒童慢性鼻竇炎的療效，并提出在何種情況下實(shí)施手術(shù)能達(dá)到更好效果。

1 資料與方法

1.1 資料 2005～2010年在我科就診的慢性鼻竇炎患者90例，均在前期經(jīng)抗生素、鼻噴激素、鼻用減充血劑、鼻腔外用抗生素等規(guī)范治療，療程最少3個月。鼻塞、流涕、頭痛等癥狀無減輕，CT或磁共振成像檢查提示鼻竇炎癥狀無改善。將病例分為3組:A組，單純慢性鼻竇炎34例，男性16例、女性18例，年齡5～14歲，平均10.5歲;B組，慢性鼻竇炎合并腺樣體肥大34例，男性17例、女性17例，年齡6～14歲，平均9.3歲;C組，慢性鼻竇炎合并鼻息肉22例，男性8例、女性14例，年齡5～15歲，平均10.5歲。特異性血過敏原篩查:90例中有55例，吸入性為52例。

1.2 方法 A組18例、B組18例、C組4例繼續(xù)行藥物保守治療;A組16例、B組16例、C組18例行FESS。藥物治療:口服阿莫西林克拉維酸，對口服藥物不方便或青霉素過敏者推薦靜脈使用頭孢曲松，同時輔以減充血劑、糖皮質(zhì)激素等治療。

本研究采取的FESS切除范圍較傳統(tǒng)的范圍?。?］:切除患側(cè)鉤突，暴露上頜竇竇口，打開篩泡。如中鼻甲、下鼻甲增生肥大致明顯堵塞上頜竇口，行部分中鼻甲外側(cè)切除和上頜竇竇口下方下鼻甲部分切除，直至充分暴露上頜竇口。術(shù)中盡量少損傷后組篩竇和蝶竇。術(shù)中分別用慶大霉素和甲硝唑沖洗竇腔2次。術(shù)后用修剪的膨脹海綿填塞鼻腔，48 h后取出;術(shù)后1周內(nèi)，予激素霧化吸入，且繼續(xù)使用抗生素1周;術(shù)后1周，每天清理鼻腔，防止痂皮堵塞竇口和鼻腔傷口粘連，1周后改用鼻噴激素治療6個月。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 對藥物和手術(shù)治療后的病例在門診隨訪6個月以上，最長隨訪5年。隨訪觀察項(xiàng)目:①鼻塞、流涕、頭痛等癥狀的改善情況;②鼻竇CT或者磁共振成像檢查，觀察病變竇腔內(nèi)黏膜炎癥及病變范圍改善情況;③電子纖維鼻內(nèi)鏡檢查，觀察傷口粘連和竇口開放情況。將療效分為2種，有效:①改善+②改善+③(或不)改善、①改善+②不改善+③改善;無效:①不改善+②不改善+③(或不)改善、①不改善+②改善+③(或不)改善、①改善+②不改善+③不改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

繼續(xù)進(jìn)行藥物治療的39例，有效13例、無效26例，有效率為33.33%;手術(shù)治療的51例，有效44例、無效7例，有效率為86.27%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)。A組中藥物保守治療的18例，有效9例(占50.00%);手術(shù)治療的18例，有效13例(占81.25%)，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.065)。B組中藥物保守治療的17例，有效4例(占23.53%);手術(shù)治療的 17例，有效 16例(占94.11%)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)。C 組中藥物保守治療的4例，均無效;手術(shù)治療的18例，有效15例(占83.33%)(無效的病例中，2例為癥狀無好轉(zhuǎn)，1例為術(shù)后1年復(fù)發(fā))，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。

所有手術(shù)病例術(shù)后均未出現(xiàn)眶和顱等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 兒童慢性鼻竇炎的主要病因 兒童平均每年會發(fā)生6～8次上呼吸道感染，其中5% ～10%引起鼻竇炎［2-4］，在學(xué)齡兒童中更普遍，故兒童鼻竇炎是兒科和耳鼻咽喉科醫(yī)師常遇到的疾病。鼻竇炎和急性上呼吸道感染的臨床癥狀極其相似;而且在臨床診療過程中，有一部分急性鼻竇炎會轉(zhuǎn)為慢性。由于兒童的鼻腔狹小、不易引流，兒童在發(fā)育期腺樣體等淋巴組織豐富且常伴增生;兒童鼻竇炎的發(fā)病原因多是因?yàn)闄C(jī)械性梗阻，如腺樣體肥大、中鼻甲腫脹、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、篩泡腫脹、鼻息肉等。以上阻塞導(dǎo)致竇口引流不暢，竇口鼻道復(fù)合體持續(xù)狹窄，鼻腔內(nèi)pH值下降，為細(xì)菌生長提供有利條件，從而使鼻腔內(nèi)分泌物增多，堵塞竇口致鼻竇內(nèi)環(huán)境更有利于細(xì)菌繁殖，竇口進(jìn)一步阻塞，形成惡性循環(huán)。另外，過敏也是一個主要的致病因素，本組90例經(jīng)特異性血過敏原篩查檢查，過敏的發(fā)病率為61.1%(55/90)，吸入性過敏占94.5%(52/55)，長期的變應(yīng)性鼻炎同樣可觸發(fā)鼻竇的循環(huán)病變基礎(chǔ)，而致慢性鼻竇炎的發(fā)生。

3.2 不同合并因素采取有效合理的治療手段 單純慢性鼻竇炎主要是由竇口鼻道復(fù)合體阻塞引起的，較常見的是下鼻甲和中鼻甲腫脹，鉤突等的腫脹也可導(dǎo)致慢性鼻竇炎發(fā)生。通過臨床隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)長期鼻噴激素和抗生素治療后，能夠改善竇口鼻道復(fù)合體的引流，改善慢性鼻竇炎的癥狀。本文單純慢性鼻竇炎患者中，藥物保守治療的18例，有效9例;手術(shù)治療的18例，有效13例，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此認(rèn)為，這類患者應(yīng)適當(dāng)延長藥物保守治療的時間，以觀察其療效;采取手術(shù)治療時，要慎之又慎，以避免給患者造成不必要的痛苦。

然而，如慢性鼻竇炎合并鼻息肉，藥物治療的效果不甚理想。由于息肉已經(jīng)形成，長期抗生素和鼻噴激素的應(yīng)用也對息肉的縮小或消失作用不大。本研究慢性鼻竇炎合并鼻息肉患者中，繼續(xù)進(jìn)行藥物保守治療的4例均無效，而手術(shù)治療的18例，有效15例，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此認(rèn)為，鼻息肉形成后引起的慢性鼻竇炎應(yīng)盡早行手術(shù)切除，同時進(jìn)行FESS，這樣能得到理想的療效。

同樣對于慢性鼻竇炎合并腺樣體肥大患者，藥物治療不理想的原因除了腺樣體肥大堵塞竇口鼻道復(fù)合體外，兒童腺樣體肥大導(dǎo)致鼻腔氣體流量減少而使鼻腔、鼻竇長期處于缺氧狀態(tài)，更有利于鼻竇的病理循環(huán)發(fā)生;同時腺樣體作為淋巴組織，其組織結(jié)構(gòu)更有利于鼻咽的細(xì)菌定植，也是藥物治療不理想的主要原因。本研究慢性鼻竇炎合并腺樣體肥大患者中，繼續(xù)藥物保守治療的17例，僅4例有效，而手術(shù)治療的17例，有效16例，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此建議，針對這類患者，手術(shù)治療更合適。

3.3 FESS的適應(yīng)證 依據(jù)EPOS 2007兒童慢性鼻-鼻竇炎的循證診療方案［1］，本研究采用的手術(shù)適應(yīng)證為:慢性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作，并且癥狀嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，排除全身疾病，經(jīng)規(guī)范藥物治療至少12周以上，癥狀仍無明顯改善，如合并腺樣體肥大或鼻息肉則應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療;如為單純慢性鼻竇炎者，繼續(xù)保守治療12周后再進(jìn)行評估。

3.4 FESS的可行性和優(yōu)勢 兒童尚處在發(fā)育階段，其鼻竇炎也有可能隨著年齡的增長而呈現(xiàn)自限趨勢［5］，因此國內(nèi)耳鼻咽喉科醫(yī)師并不主張對兒童鼻竇炎進(jìn)行積極的治療。但是由于兒童慢性鼻竇炎的主要病因是機(jī)械性梗阻［6］，導(dǎo)致竇口引流不暢，鼻竇病理循環(huán)形成，長期的保守治療不僅無法改善這些梗阻因素，而且還會影響患兒及其家長的生活質(zhì)量。Senior等［7］和 Bothwell等［8］在研究中指出，鼻竇手術(shù)并不會引起面顱骨的發(fā)育異常。我們在臨床手術(shù)治療中采用FESS，術(shù)中僅切除鉤突，暴露上頜竇竇口，打開篩泡，如中鼻甲、下鼻甲增生肥大，明顯堵塞開放的上頜竇口，行部分中鼻甲外側(cè)切除和上頜竇竇口下方下鼻甲部分切除，直至充分暴露上頜竇口，盡量少損傷后組篩竇與蝶竇?？傆行蕿?6.27%，3組有效率分別為 94.11%、81.25% 和83.33%。與Hebert等［9］經(jīng)Meta分析得出的傳統(tǒng)FESS治療兒童鼻竇炎的有效率為88.7%基本一致。傳統(tǒng)FESS治療仍有1%的可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥［9］，主要是由于手術(shù)范圍大引起的，我們采取的FESS范圍較小，無一例術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，且操作過程中損傷小、手術(shù)時間短，更有利于術(shù)后恢復(fù)。

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