張穎，劉興鵬

碎裂QRS波群(fragmented QRS，fQRS)是指標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖至少兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)的QRS波群上存在≥2個 R波(即至少一個R＇波)或R波的頂部/S波的底部出現(xiàn)頓挫波。寬QRS波群(QRS≥120 ms)及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯通常被排除在經(jīng)典的fQRS定義之外［1］。越來越多的研究顯示，fQRS可能是一項對于多種心臟病的遠期預(yù)后具有預(yù)測價值的心電指標。因其無創(chuàng)易得，故近年備受重視。然而，關(guān)于該心電指標仍還有許多待解之謎需要回答。本文旨在論述該領(lǐng)域研究的現(xiàn)狀并進行簡要評價。

1 fQRS作為反映心肌損傷/病變的心電標志

對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者而言，如果12導(dǎo)聯(lián)心電圖上出現(xiàn)fQRS波群提示可能存在心肌瘢痕。Das等［2］分析了479例冠心病患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)異常Q波出現(xiàn)在14.8%的患者中，而fQRS出現(xiàn)在34.9%的患者中。通過對所有患者進行心肌核素灌注成像檢查(包括靜息及藥物負荷)發(fā)現(xiàn)，雖然病理性Q波和fQRS對于檢出心肌瘢痕的特異性和陰性預(yù)測值類似，但在敏感度方面，fQRS要顯著高于病理性 Q 波(85.6%vs.36.3%)，提示前者是陳舊性心肌梗死的一項新的心電預(yù)測指標。為了回答fQRS在冠心病患者中出現(xiàn)的“時間窗”問題，該組作者又研究了896例接受冠狀動脈造影檢查的急性冠脈綜合征患者的系列心電圖，發(fā)現(xiàn)51%的急性心肌梗死(心梗)患者48 h內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)fQRS，而后者僅出現(xiàn)在3.7%的不穩(wěn)定性心絞痛患者中［3］。fQRS診斷ST段抬高心梗及非ST段抬高心梗的敏感性分別為55%和50%，其診斷急性心梗的特異性高達96%。

fQRS 在非缺血性心肌病患者中的確切發(fā)生率尚無文獻報道。在置入ICD(置入式體內(nèi)自動除顫器)的非缺血性心肌病患者中的研究表明，51%的患者心電圖表現(xiàn)為 fQRS［4］。Peters 等［5］對 360 例確診致心律失常性右室心肌病患者進行了常規(guī)心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)fQRS對于該疾病有較強的輔助診斷價值(高達85%的患者心電圖表現(xiàn)為 fQRS)。Morita等［6］發(fā)現(xiàn)fQRS在 Brugada綜合征患者中的發(fā)生率為43%，且fQRS在心室纖顫(室顫)患者中的發(fā)生率85%要遠遠高于僅發(fā)生過暈厥或無癥狀的患者(分別為50%和34%)。有趣的是，SCN5A基因的變異更常見于具有fQRS的Brugada患者中(33%vs.5%)。此外，還有研究顯示，fQRS與二尖瓣狹窄的嚴重程度及長QT綜合征有關(guān)［7-8］。

2 fQRS作為預(yù)測心臟疾病遠期預(yù)后的心電學指標

大量研究顯示，fQRS可能與心臟病的預(yù)后密切相關(guān)。在一項針對998例冠心病患者的評估中，研究者對這些患者進行了長達57個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)合并fQRS患者與無此特征的患者相比，具有顯著增高的全因死亡率(34%vs.26%)及包括心梗、心臟性猝死、再次血運重建在內(nèi)的心臟事件發(fā)生率(50%vs.28%)［9］。在急性冠脈綜合征的患者中，生存分析曲線提示合并fQRS患者的生存時間明顯縮短。Pietrasik等［10］研究了fQRS對Q波心?；颊哌h期心臟事件的預(yù)測價值。在這組人群中，fQRS患者比非fQRS患者的遠期心臟事件(心臟性猝死、非致死性心肌梗死)高出2倍(校正后風險比值為2.68，P=0.004)。此外，初步研究顯示，fQRS還可預(yù)測已接受置入ICD治療的冠心病患者和特發(fā)性室顫患者遠期的心律失常事件［4，11］。Maehara 等［12］用高精度的單極胸前導(dǎo)聯(lián)記錄了擴張型心肌病患者的fQRS后發(fā)現(xiàn)，fQRS具有預(yù)測頻發(fā)室性早搏及心臟性猝死事件的作用。然而，并非所有研究均支持fQRS與心臟疾病的遠期預(yù)后相關(guān)。新近發(fā)表的一項前瞻性多中心研究在842例心力衰竭(心衰)患者(LVEF≥35%)中評估了fQRS的檢出率及其同全因死亡率及心律失常死亡率的關(guān)系［13］。結(jié)果發(fā)現(xiàn)心衰患者的全因死亡率及心律失常死亡率在fQRS組及非fQRS組中并無顯著區(qū)別。

3 fQRS的產(chǎn)生機制

常規(guī)心電圖上fQRS的產(chǎn)生機制尚不明確。既往對伴fQRS的心梗/左室室壁瘤患者的尸檢結(jié)果證實，這些患者存在明顯可見的心肌壞死區(qū)域，且壞死區(qū)域周圍伴隨島狀心肌組織纖維化條索［14-15］。在對頻發(fā)心律失常事件的冠心病及擴張型心肌病患者進行心內(nèi)膜/心外膜電生理標測中也發(fā)現(xiàn)，在心肌瘢痕區(qū)域周圍可記錄到大范圍的碎裂電位［16-17］。此外，在接受過心臟移植手術(shù)的擴張型心肌病患者，手術(shù)操作對病變心肌的分離、牽拉也使其心電圖表現(xiàn)出了 fQRS 現(xiàn)象［18］。Basaran 等［19］對 20 例心電圖為fQRS表現(xiàn)的非缺血性心肌病患者進行了心臟核磁檢查，評估fQRS與心肌纖維化(表現(xiàn)為釓元素延遲強化)及心肌收縮不協(xié)調(diào)之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)共19例患者表現(xiàn)為收縮功能不良，17例患者表現(xiàn)為釓元素延遲強化。心電圖上fQRS導(dǎo)聯(lián)代表區(qū)域同心臟核磁檢查檢出的心肌收縮不協(xié)調(diào)區(qū)域/延遲強化區(qū)域符合率分別為74%和76%。該研究提示非缺血性心肌病患者中fQRS的產(chǎn)生與室內(nèi)傳導(dǎo)不協(xié)調(diào)及心肌纖維化有明顯關(guān)系。因此，普遍認為心肌瘢痕纖維化是心肌局部傳導(dǎo)阻滯的原因，這種傳導(dǎo)阻滯形成了體表心電圖上額外的R波或R/S波的頓挫。

4 fQRS在健康人群中的若干發(fā)現(xiàn)

fQRS對器質(zhì)性心臟病患者遠期預(yù)后的預(yù)警作用已經(jīng)越來越引起了內(nèi)科醫(yī)師的關(guān)注，然而fQRS是否會出現(xiàn)在健康人群中?其在健康人群中的檢出率為多少?假設(shè)健康人群中存在fQRS，其fQRS的產(chǎn)生機制是否亦是心肌瘢痕/心肌纖維化?這些問題均不得而知。作者所在課題組通過對連續(xù)1500例無癥狀健康體檢者的心電圖進行分析后發(fā)現(xiàn)，fQRS在健康人群中的檢出率亦高達5.1%，這一結(jié)果提示fQRS并非為器質(zhì)性心臟病患者特有(待發(fā)表數(shù)據(jù))。為進一步探討健康人群中檢出的fQRS是否亦代表心臟存在組織結(jié)構(gòu)及功能的異常，又對其中的15例心電圖表現(xiàn)為fQRS的健康體檢者進行了心臟核磁檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有受檢者中均不存在心肌灌注延遲及灌注缺損，心肌活性掃描亦未見高信號區(qū)，提示出現(xiàn)于健康人的fQRS與心肌瘢痕并不相關(guān)。因此，有關(guān)健康人群中檢出的fQRS的臨床意義及其機制仍需要進行進一步研究。

5 結(jié)語

目前，fQRS作為一項新的反映器質(zhì)性心臟病存在心肌病變及提示預(yù)后不良的心電指標仍處于研究階段，其突出的問題是敏感性過高，但特異性不足。我們在健康人群中進行的研究也支持這一點。因此，現(xiàn)階段對fQRS的臨床意義的判讀宜采取審慎的態(tài)度。有必要開展大樣本的相關(guān)研究，對fQRS進行進一步的危險分層，以提高其對于器質(zhì)性心臟病患者的診斷和預(yù)后評估價值。

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