王雁飛

德州市第二人民醫(yī)院普通外科，山東德州 253004

直腸癌是常見的消化系統(tǒng)腫瘤，按癌腫位置分為高位、中位及低位直腸癌，其中距肛緣7cm或距齒狀線5cm以下的低位直腸癌所占比例較高，為65%～75%［1］。傳統(tǒng)的雙吻合器吻合術治療低位直腸癌，并發(fā)癥多，吻合口瘺發(fā)生率為5%～10%［2］。自2008年1月―2011年6月，本院對64例低位直腸癌患者分別采用雙荷包吻合術與傳統(tǒng)雙吻合器吻合術治療，比較兩者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)病理學確診的低位直腸癌患者64例，腫瘤位置其下緣距肛緣均為5～7cm，其中男43例，女21例；年齡46～72歲，平均年齡58歲。Dukes分期：A期29例，B期25例，C期10例。組織學類型：高分化腺癌35例，中分化腺癌18例，低分化腺癌8例，黏液腺癌3例。將64例患者隨機分為兩組，治療組32例行全直腸系膜切除術（TME）加雙荷包吻合術，對照組32例行TME加傳統(tǒng)雙吻合器吻合術。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

患者術前常規(guī)腸道準備，術前30min靜脈滴注頭孢類抗生素，全麻后置頭低足高截石位，取下腹部正中切口，按TME原則進行腫瘤切除，距腹主動脈1cm處結扎腸系膜下動靜脈，進行淋巴結清掃，然后在直視下用電刀沿盆腔筋膜的臟層與壁層之間的疏松結締組織間隙銳性游離直腸，至肛提肌平面，在Douglas窩前方約1cm處剪開盆底腹膜，繼之在Denonvilliers筋膜前方分離至前列腺平面或直腸陰道膈的底部，此處為潛在間隙，在此間隙中游離，不會引起出血［3］。分離側韌帶時應注意避免損傷盆內臟神經(jīng)和盆自主神經(jīng)叢，于近端結腸預切斷處荷包縫合，置入吻合器釘座后結扎。距腫瘤遠端2～3cm處用荷包器夾閉，切斷腸管，移除腸管組織，從肛門口置入吻合器柄身，自肛門置入吻合器器身，荷包束緊，進行結直腸端端吻合，生理鹽水沖洗直腸窩，腸鉗夾閉吻合口上端結腸，肛門口注氣或生理鹽水鼓腸觀察吻合是否完全，經(jīng)肛旁在骶前腔放置1根乳膠管引流，關閉盆底腹膜。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

全部64例患者均按TME術式行根治術，術中均未輸血，術后病理檢查直腸上下切緣均為陰性。治療組術后吻合口瘺發(fā)生率為3.1%（1／32），低于對照組的9.4%（3／32），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。發(fā)生吻合口瘺的患者經(jīng)積極保守治療后均痊愈。

3 討論

近些年來，隨著手術技巧及吻合器技術的不斷發(fā)展，低位直腸癌的保肛術式受到國內外眾多學者的關注，低位直腸癌行保肛手術也逐漸成為一種趨勢。目前最廣泛使用的是TME加雙吻合器吻合術，但術后吻合口瘺發(fā)生率較高。其發(fā)生率與下列因素有關：①解剖學因素 如果腫瘤距肛門位置遠，則吻合口瘺發(fā)生率較高，反之則低；②吻合口本身因素 如果吻合口微循環(huán)情況差，則吻合口瘺發(fā)生率較高；③患者因素 如果患者全身一般情況差，營養(yǎng)不良，則吻合口瘺發(fā)生率較高；④操作技術因素 包括手術方式的選擇及工作人員手術的熟練程度。因此，在改善患者的一般情況，加強營養(yǎng)的基礎上，通過提高手術人員的操作技術水平及應用新手術吻合的方法，可減少或避免并發(fā)癥，降低術后吻合口瘺的發(fā)生率。

本文結果顯示，雙荷包吻合術后吻合口瘺的發(fā)生率僅為3.1%，低于傳統(tǒng)雙吻合器吻合術的9.4%，說明雙荷包吻合術能夠有效降低術后吻合瘺的發(fā)生。

雙荷包吻合術中近端結腸殘端的處理與傳統(tǒng)的雙吻合器吻合術相同，而遠端直腸殘端處理方式不同。雙荷包吻合術中用荷包器夾閉遠端腸管，置入荷包線后，移去腸管組織，由肛門口直接置入吻合器柄身并頂住荷包器，由腸管中伸出吻合器柄身后用已經(jīng)置好的荷包線直接束緊結扎，再與近端結腸殘端行端端吻合。傳統(tǒng)的雙吻合器吻合術行端側吻合，雙荷包吻合術相比傳統(tǒng)的雙吻合器吻合術減少了遠端直腸閉合這一步驟，可減少遠端腸管的損傷，不僅可以更好地保證殘端血供，而且減少了異物縫釘植入腸管。端端吻合相比端側吻合是一種更自然的吻合方式，可減少端側吻合存在的角度形成，保證腸管的順暢性，從而降低了術后吻合口瘺的發(fā)生率。此外，雙荷包吻合術主張在完成吻合后經(jīng)肛注氣檢查，盆腔置入沖洗液，夾閉近端腸管，經(jīng)肛注氣，檢查完成的吻合口處有無氣泡冒出，可以發(fā)現(xiàn)肉眼無法看到的不完全吻合，或術中吻合口張力增加后出現(xiàn)的吻合口瘺。但任何術式均須以保證手術根治度為前提，必須作好術前準備，術中嚴格遵循TME手術原則，雙荷包吻合術也必須遵循這一個原則，不主張片面追求術后吻合口瘺發(fā)生率的降低而降低手術的根治度。

綜上所述，雙荷包吻合術的應用能夠降低低位直腸癌術后吻合口瘺發(fā)生率，是一種安全有效的治療低位直腸癌的手術方式，值得臨床推廣應用。

［1］歐運發(fā)，胡建科.開放式保肛手術治療低位直腸癌25例的體會［J］.廣西醫(yī)學，2011，33（7）：925－926.

［2］胥廣才.低位直腸癌低位前切除保肛術分析［J］.當代醫(yī)學，2011，17（21）：46，45.

［3］鄭才勇，聶洪剛，呂建，等.保肛術治療低位直腸癌21例臨床分析［J］.西部醫(yī)學，2006，18（1）：73－74.