101300 北京市順義區(qū)醫(yī)院 趙紅旗 馬鐵力 彭正

多排螺旋CT在腸梗阻診斷中的意義

101300 北京市順義區(qū)醫(yī)院 趙紅旗 馬鐵力 彭正

目的 探討CT在腸梗阻診斷中的意義。方法 回顧性總結(jié)經(jīng)臨床和手術(shù)證實(shí)為腸梗阻，CT和立位腹平片資料齊全的病例，把CT所見(jiàn)與立位腹平片、手術(shù)結(jié)果對(duì)照。結(jié)果 62例中診斷均有不同程度的腸梗阻，手術(shù)證實(shí)CT診斷部位明確為62例，病因明確56例，包括結(jié)腸腫瘤19例，腸粘連29例，腸扭轉(zhuǎn)3例，糞石6例，十二指腸良性腫瘤1例，腸系膜靜脈血栓1例，克羅恩降結(jié)腸1例，股疝1例，胰腺囊腫1例。與手術(shù)結(jié)果對(duì)照，符合率分別為100%和90%。結(jié)論 多排螺旋CT對(duì)腸梗阻的病因、部位的診斷具有重要意義，有助于及時(shí)有效的治療，可作為腸梗阻的首選檢查方法。

多排螺旋CT；腸梗阻；診斷

腸梗阻是由腫瘤、腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、糞石、炎癥等原因引起的外科常見(jiàn)急腹癥，臨床上需要了解有無(wú)梗阻及梗阻的病因與部位和嚴(yán)重程度，以便及時(shí)制定正確的治療方案。筆者回顧性分析了CT檢查62例腸梗阻病例，并與臨床、手術(shù)結(jié)果對(duì)照，旨在探討CT在腸梗阻診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院2002-02-2010-08共326例腸梗阻病例中選取資料齊全的病例，入選62例，男46例，女16例；年齡27～85歲，平均56歲；臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及肛門(mén)停止排氣和排便，31例有腹部手術(shù)史。

1.2 檢查方法 CT采用GE公司螺旋CT HighSpeedAI掃描范圍包括整膈頂至盆腔，層厚及層距10 mm/10 mm，重點(diǎn)部位5 mm/5 mm或2 mm/2 mm層厚及層距薄層掃描，其中21例平掃后行增強(qiáng)檢查(快速團(tuán)注法)，造影劑為碘海醇。

1.3 診斷方法[1]腸梗阻判斷：小腸腸管擴(kuò)張內(nèi)徑＞2.5 cm，結(jié)腸內(nèi)徑＞6 cm，見(jiàn)到近側(cè)腸管與塌陷腸管或正常管徑的遠(yuǎn)側(cè)腸管間的“移行帶”，即梗阻部位。

2 結(jié)果

本組62例，腹部立位腹平片確診腸梗阻48例，可疑小的腸氣液平面10例，平片未能明確診斷腸梗阻4例。

CT表現(xiàn)：顯示擴(kuò)張腸管和萎縮腸段間“移行帶”44例，占71%，完全性腸梗阻擴(kuò)張腸管直徑平均5.3 cm，不完全性腸梗阻擴(kuò)張腸管直徑3.0 cm，t檢驗(yàn) (t=2.135)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；完全性腸梗阻組36例，絞窄性腸梗阻CT顯示梗阻段腸壁厚度平均1.2 mm，非絞窄組0.4 mm，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3例絞窄性腸梗阻強(qiáng)化延遲，2例可見(jiàn)腹水。62例CT均確診為腸梗阻。在梗阻原因上，CT診斷為結(jié)腸腫瘤19例，腸粘連29例，腸扭轉(zhuǎn)3例，糞石6例，十二指腸良性腫瘤1例，腸系膜靜脈血栓1例，克羅恩降結(jié)腸1例，股疝1例，胰腺囊腫1例。35例在1～20 h內(nèi)行手術(shù)治療，其中部位診斷明確的為33例，符合率94%，病因明確的為30例，符合率91%。

3 討論

傳統(tǒng)的立位腹平片對(duì)腸梗阻的診斷正確率僅46%～80%，而對(duì)于梗阻的具體部位及原因更難于作出精確判斷。本組62例立位腹平片只有48例能明確診斷腸梗阻，約占77%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[2]，對(duì)梗阻部位大部分未能作提示，因?yàn)楦共科狡男畔⒎浅Ｓ邢?，CT檢查所示橫斷面可避免體內(nèi)各種組織的相互重疊，準(zhǔn)確顯示擴(kuò)張腸管真正內(nèi)徑及腔內(nèi)積液情況，特別是可以發(fā)現(xiàn)梗阻的原因及腸管的血供情況。與手術(shù)結(jié)果相符，“移行帶”的特點(diǎn)為其近端腸管擴(kuò)張最大，以充滿(mǎn)液體和氣體為主，“移行帶”遠(yuǎn)端萎陷，無(wú)氣體、液體，呈高密度條索狀或團(tuán)塊狀。

引起腸梗阻的原因有多種多樣，CT根據(jù)“移行帶”的形態(tài)學(xué)改變可分析梗阻原因：①腸腫瘤。CT報(bào)告19例，均手術(shù)證實(shí)。CT表現(xiàn)為梗阻部位軟組織腫塊或腸壁不規(guī)則增厚，結(jié)合增強(qiáng)檢查，診斷率較高。尤其是對(duì)無(wú)特殊病史（包括手術(shù)、外傷、感染等)的老年患者出現(xiàn)腸梗阻，更應(yīng)仔細(xì)觀(guān)察“移行帶”的情況。懷疑腸壁增厚或腫塊時(shí)應(yīng)作薄層掃描，腸腫瘤增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，并注意周?chē)馨徒Y(jié)增大及數(shù)量等情況及有無(wú)肝臟病變。本組19例腫瘤性腸梗阻，表現(xiàn)“移行帶”為突然狹窄或截?cái)?；腸壁有局限環(huán)狀或不規(guī)則增厚，多超過(guò)5 mm；有腫塊征象；病變呈節(jié)段性，不會(huì)太長(zhǎng)；有時(shí)可見(jiàn)局部淋巴結(jié)腫大或肝臟轉(zhuǎn)移灶。CT還能觀(guān)察病變周?chē)那闆r，包括腸外、腹膜及腹腔其他實(shí)質(zhì)臟器情況從而有利于腫瘤分期。②腸粘連。多見(jiàn)于小腸梗阻的病例，占小腸梗阻原因的50%～75%，CT報(bào)告29例，其CT特征是：梗阻部位移行帶漸行性狹窄，腸壁光滑，偶爾見(jiàn)到粘連帶，而見(jiàn)不到其他明確病變者，關(guān)鍵要發(fā)現(xiàn)一些伴隨的并發(fā)癥，如腸絞窄或腸扭轉(zhuǎn)。本組中腸絞窄3例。③腸扭轉(zhuǎn)。本組3例均出現(xiàn)中腹近腸系膜根部區(qū)“漩渦征”whirlsign[3]，表現(xiàn)為腸系膜水腫，腸系膜靜脈因回流受阻而擴(kuò)張，并可見(jiàn)腸系膜連同其血管糾集、扭曲。其中1例腸壁增厚，腸壁間少量積氣，腸壁強(qiáng)化不均、延遲強(qiáng)化，手術(shù)證實(shí)為小腸扭轉(zhuǎn)伴腸系膜扭轉(zhuǎn)，腸壁缺血壞死。CT術(shù)前均作出診斷，其共同的CT表現(xiàn)為腸壁增厚超過(guò)3 mm呈靶征、腸壁強(qiáng)化減弱、腸系膜水腫而結(jié)構(gòu)模糊、腹腔積液等，本組中CT發(fā)現(xiàn)腸缺血改變?cè)缬谂R床判斷，臨床尚不足以作出手術(shù)探查決定時(shí)，CT即能發(fā)現(xiàn)異常，促其早做手術(shù)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的腹膜炎和并發(fā)癥，尤其是增強(qiáng)CT檢查為診斷絞窄性腸梗阻最好的影像學(xué)手段，Zalcman等[4]的資料顯示腸壁強(qiáng)化減弱的特異性為100%，靶狀腸壁增厚的特異性為96%。④糞石。糞石4例在左半結(jié)腸，表現(xiàn)為“移行帶”高密度或混雜密度團(tuán)塊影，增強(qiáng)不強(qiáng)化；表現(xiàn)為“移行帶”外壁呈高密度內(nèi)呈低密度的類(lèi)圓形塊影，直徑分別約4 cm、3 cm，壁厚薄不一，調(diào)節(jié)窗寬窗位后內(nèi)可見(jiàn)大量纖細(xì)條狀影，手術(shù)及標(biāo)本病理可見(jiàn)其內(nèi)為柿核、柿皮和植物纖維等結(jié)構(gòu)。⑤腹外疝。本組發(fā)現(xiàn)1例股疝，合并腸缺血壞死，腹腔見(jiàn)較多液體密度影，疝環(huán)區(qū)脂肪層模糊，結(jié)構(gòu)欠清，腹腔內(nèi)見(jiàn)游離氣體影。CT在術(shù)前診斷上有更高的敏感性及準(zhǔn)確性[5]。⑥腸系膜靜脈血栓1例。⑦克羅恩降結(jié)腸1例。小腸和大腸都有可能發(fā)生各種急慢性炎癥而引起腸梗阻。常見(jiàn)的小腸炎性病變?yōu)榭寺∈喜『湍c結(jié)核，病變部位主要在回腸末端或盲升結(jié)腸，一般病變范圍較長(zhǎng)，呈跳躍性，腸壁增厚，但克羅恩常常有分層樣強(qiáng)化，本組中1例降結(jié)腸克羅恩病表現(xiàn)為升結(jié)腸及降結(jié)腸改變，尤其是降結(jié)腸下段表現(xiàn)為完全梗阻狀態(tài)，與術(shù)中情況吻合。⑧胰腺囊腫1例。

多排螺旋CT在腸梗阻診斷中的優(yōu)勢(shì)：回顧性分析本組的所有病例，多排螺旋CT可以快速掃描覆蓋整個(gè)腹腔和盆腔，即使患者的一般情況較差，仍可以在屏氣情況下完成掃描，不會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，不會(huì)有圖像的重疊和遺漏，這些對(duì)腸梗阻部位的判斷都會(huì)造成很大的影響。

如果采用常規(guī)CT和常規(guī)層厚進(jìn)行成像，對(duì)于梗阻部位、原因判斷的準(zhǔn)確性受到很大影響。主要是不能很好地追蹤腸管的走行，尤其對(duì)盆腔內(nèi)的低位小腸不完全性梗阻和乙狀結(jié)腸容易混淆；同時(shí)對(duì)梗阻原因的顯示也受到病灶大小的影響，無(wú)法顯示病灶的細(xì)節(jié)。多排螺旋CT采用薄層重建，可以動(dòng)態(tài)追蹤腸管的走行，并在梗阻部位后采用多方位重建的方式顯示病灶本身及周?chē)闆r。對(duì)于累及范圍較廣的病變，多方位重建顯示的效果也優(yōu)于單純的橫斷面圖像。

多排螺旋CT在腸系膜血管的顯示上也具有很大的優(yōu)勢(shì)，快速掃描可以保證在增強(qiáng)掃描時(shí)抓住準(zhǔn)確的時(shí)間窗，以獲得最佳增強(qiáng)效果；薄層掃描又可以很好地顯示腸系膜血管；在配合最大密度投影MIP、多平面重建MPR、容積再現(xiàn)VRT等圖像后處理技術(shù)，能夠更有效顯示腸系膜血管的全貌，對(duì)于伴有血運(yùn)障礙的絞窄性腸梗阻的診斷有很大的幫助，尤其對(duì)于減少絞窄性腸梗阻切除腸管有積極預(yù)防意義。

綜上所述，結(jié)合臨床和X線(xiàn)，考慮腸梗阻的病例時(shí)，及時(shí)進(jìn)行多排螺旋CT檢查，有效應(yīng)用不同后處理重建技術(shù)，對(duì)梗阻的部位、程度、性質(zhì)和原因的診斷，給指導(dǎo)臨床診治、預(yù)后判斷提供了重要的參考依據(jù)，具有重要的作用和臨床意義。

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Objective Toevaluate the value of multidetecter computed tomography(MDCT)in the diagnosis of intestinal obstruction.Methods MDCT and surgical findings in 62 cases with mechanical bowel obstruction were retrospectively analyzed.The thin slice axial image and MPR image were also analysed.Results CT manifestation and surgical findings were consistent in 62 including colon cancer(19)adhesions(29)bowel torsion(3)bowel thiasis(6)duodenal benign neoplasm(1)superior mesenteric venous thrombosis(1) Crohn's disease(1)femoral hernia(1)pancreatic pseudocyst(1).Conclusion As MDCT can identify the site level and cause of obstruction and show the blood supply of the bowel it should be suggested as the first choice in diagnosis of bowel obstruction.

Multidetecher computed tomography；Bowel obstruction；Diagnosis

1005-619X(2011)05-0458-02

2011-03-15)