310007 空軍杭州航空醫(yī)學鑒定訓練中心 李馳榮 蔡曉紅

新醫(yī)改背景下藥師面臨的機遇和挑戰(zhàn)

310007 空軍杭州航空醫(yī)學鑒定訓練中心 李馳榮 蔡曉紅

新醫(yī)改；藥師；機遇；挑戰(zhàn)

2009-04 -06 ，備受關注的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》終于出臺，掀開了新時代符合國情民意的醫(yī)療體制的新篇章。新醫(yī)改中明確提出“加快建立以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系”，“規(guī)范藥品臨床使用，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用”，明確“取消藥品加成，扭轉藥補醫(yī)機制”，“增設藥事服務費，推行醫(yī)藥分開”的改革原則。隨著新醫(yī)改的不斷深入，藥師的地位在不斷提升，特別是執(zhí)業(yè)藥師的地位將得到前所未有的重視和提高。而我航空醫(yī)學鑒定訓練中心(以下簡稱中心)藥械科藥師作為藥師隊伍的一員，醫(yī)改新政給我們帶來了什么樣的機遇和挑戰(zhàn)？本文將對此做一淺談，望與同行做一交流，為我中心藥師發(fā)展尋求可行之路。

1 我中心藥師現(xiàn)狀

1.1 藥師資源缺乏且工作任務復雜 我中心在編工作人員173人，床位280張，藥械科編制只有3人，而這3人要完成中心全部的藥品、器材、醫(yī)療設備、消毒物品等供應，監(jiān)督管理、維護維修、檔案建立、報廢處理等工作，還要參加24 h藥房值班。由于人員少，工作無法定崗、定責，我們想開展臨床藥學工作以及針對飛行人員用藥安全方面的研究都無法進行。而在我國醫(yī)、藥、護三支隊伍中，“藥”與國外發(fā)達國家相比是最不受重視和工作最不到位的一部分。據(jù)2003年調(diào)查顯示醫(yī)療水平在全國領先的上海市平均每百張床位配備了不足1名的住院藥師[1]。而與全國相比，我中心情況就更糟糕，根本就沒有配備住院藥師。

1.2 藥師整體業(yè)務素質(zhì)有待提高 學歷上，由于我中心藥師都是中專學歷，后來通過函授、夜校等形式學到本科，業(yè)務方面的素質(zhì)與全日制本科生比有一定的差距，專業(yè)基礎知識不夠扎實，尤其是外語，因此，學習新知識、新技術能力較弱，查找新信息及科研能力差。臨床實踐上，由于主要服務對象為健康療養(yǎng)人員，患病服藥者少，疾病種類少、癥狀輕，造成用藥品種少而局限。因此，藥師極度缺乏臨床醫(yī)學、藥學知識和經(jīng)驗，更談不上對臨床合理用藥的指導與監(jiān)督。責任心、事業(yè)心上，由于工作任務及環(huán)境的影響，加之缺少職稱、職務等支撐，藥師成了“萬金油”，無法專心于本專業(yè)的研究，久而久之安于現(xiàn)狀，滿足完成日常工作，認為干好干壞一個樣，干多干少一個樣的思想孳生。另外，在以藥物為中心的傳統(tǒng)藥學教育思想下培養(yǎng)出來的藥學人員存在明顯的知識結構缺陷，而專業(yè)化臨床藥師在一些大醫(yī)院已是鳳毛麟角，在我中心就根本沒有。

1.3 藥師工作還處在現(xiàn)代醫(yī)院藥學落后階段 醫(yī)院藥學經(jīng)歷了調(diào)配處方、醫(yī)院制劑、臨床藥學3個主要階段，發(fā)達國家已經(jīng)進入了第三階段，且積累了豐富的臨床藥學經(jīng)驗，藥師的職責包括審核醫(yī)療文件、處方調(diào)配、藥房制劑、患者健康教育、提供藥物信息、臨床藥學服務、藥療服務。在我國由于受專業(yè)人才缺乏限制，只有少數(shù)大醫(yī)院才剛剛涉及臨床藥學工作，而大多醫(yī)院住院藥師工作還處在調(diào)配處方和配制制劑階段。而我中心藥師工作僅限于處方調(diào)配階段，工作職責主要是藥品、醫(yī)療器材的保障。

1.4 我中心藥師的地位有待提高 普遍認為藥師工作可有可無，由于體制限制，我國對藥師制度沒有健全的法規(guī)來明確藥師的從業(yè)資質(zhì)、工作職責、權利和義務，因此無論在法律上還是業(yè)務上地位都不如醫(yī)師。現(xiàn)行體制下，我中心主要以醫(yī)學鑒定訓練、對外體檢、療養(yǎng)為主，其利益來源與臨床藥師工作關系不大，因此無論是管理者還是工作伙伴對其工作的支持力度和重視程度都很有限。況且從我國醫(yī)院發(fā)展史來看，醫(yī)院首先重視的是臨床科室的發(fā)展，而對藥劑科要求是隨之滿足臨床的藥品供應，而沒有擺在同等發(fā)展的位置，進而限制了藥師專業(yè)能力素質(zhì)的提高和地位的提升。

2 新醫(yī)改背景下我中心藥師面臨的機遇

新醫(yī)改方案提出，要“發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用”，“完善執(zhí)業(yè)藥師制度，零售藥店必須按規(guī)定配備執(zhí)業(yè)藥師為患者提供購藥咨詢和指導”，“設立藥事服務費”。從這幾點可以看出，國家對于執(zhí)業(yè)藥師準入將會設置一個更高的門檻，對其要求也會更高，同時也會更加注重發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師的作用。對于我國藥師來說，這無疑是一個好消息。

2.1 我中心藥師的地位提高將不是可望而不可即 在配合新醫(yī)改方面的獨特優(yōu)勢，藥師是醫(yī)生和患者之間的橋梁?；颊邅砜床?，從檢查開始，一直到拿藥，藥師在這個過程中，一方面要審查醫(yī)生的處方，一方面要把藥精確地發(fā)給患者，同時交待清楚怎樣合理服藥——這是崗位優(yōu)勢。在這個橋梁環(huán)節(jié)中，不僅服務于醫(yī)生，包括為醫(yī)生提供相關資訊，也服務于患者——這是專業(yè)優(yōu)勢。新醫(yī)改方案提出，要“發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用”。由此可見藥師特別是執(zhí)業(yè)藥師的作用已經(jīng)引起了國家的重新重視，被明確寫進了新醫(yī)改。我中心藥師的作用和地位不再是可有可無，發(fā)展前景不再是可望而不可即。

2.2 藥師的再教育制度更加完善 新醫(yī)改重新明確了執(zhí)業(yè)藥師的地位和作用。我國從1994年開始建立執(zhí)業(yè)藥師資格制度。但是，由于對執(zhí)業(yè)藥師和藥學技術人員實行多部門分別管理，因此全國執(zhí)業(yè)藥師資格制度推行比較緩慢，執(zhí)業(yè)藥師的數(shù)量一直為數(shù)很少。從1994年開始建立執(zhí)業(yè)藥師資格制度開始，目前只有20萬執(zhí)業(yè)藥師在各級醫(yī)療機構和藥品零售企業(yè)為城鄉(xiāng)居民提供服務[2]。按照發(fā)達國家的執(zhí)業(yè)藥師配備水平，如果我國要達到發(fā)達國家的公眾藥學保健水平，就應該有90多萬名高素質(zhì)的執(zhí)業(yè)藥師為公眾提供藥學和保健服務。由此可見我國目前執(zhí)業(yè)藥師資源相當缺乏。新醫(yī)改為住院藥師的再教育，積極向執(zhí)業(yè)藥師轉變提供正確的引導和明確的方向。況且，新醫(yī)改明確提出“建立可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機制和人才保障機制”、“加強醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊伍建設”、“調(diào)整高等醫(yī)學教育結構和規(guī)?！?。所以在新醫(yī)改引導下我國必將掀起一波執(zhí)業(yè)藥師報考的新浪潮。

2.3 藥師服務將得到更多的價值體現(xiàn) 在現(xiàn)行制度下，藥師的作用卻被藥品的加成率所掩蓋。藥學工作者的地位和作用被弱化，他們既沒有足夠的審方權，又沒有相應的費用支持為患者提供藥學信息服務。這導致開展臨床藥學工作難度加大，也為患者安全用藥埋下了隱患。國家為改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，新醫(yī)改逐步取消藥品加成，提出“藥事服務費”這個概念。藥事服務費是指對醫(yī)生和藥劑師的處方、處方審核、藥品調(diào)劑、管理等工作所應給予的報酬，是為合理彌補醫(yī)院藥事服務成本、維持醫(yī)院藥房正常運轉而設立的收費項目。作為一線藥學服務工作者，一方面，我們希望我們的勞動付出、知識付出受到尊重；另一方面，我們的工作和地位并沒有受到社會和醫(yī)院的重視，原因是我們的工作只是發(fā)藥配藥，很難開展臨床藥學工作。作為藥學工作者的心聲，“藥事服務費”并不能給住院藥師帶來可觀的經(jīng)濟收入，至少這個提法能引起社會和醫(yī)院對藥師的重視，體現(xiàn)藥師的價值和地位，也提高了藥師的積極性，使其專研業(yè)務，提高自身素質(zhì)和服務水平。

2.4 新醫(yī)改為住院藥師開展臨床藥學提供了支持和動力臨床藥學是醫(yī)院藥學未來發(fā)展的方向。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年聯(lián)合發(fā)布了《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》，提出要建立臨床藥師制度，強調(diào)藥師要參與臨床治療。2008年頒布的《醫(yī)院管理評價指南》進一步明確要求醫(yī)院開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制度。隨著醫(yī)療體制改革的深化和人民的生活水平提高、健康意識增強，患者對醫(yī)療服務水平的要求隨之提高，加之臨床對藥學信息的缺乏，用藥威脅日益加劇，臨床藥師積極參與，大力開展臨床藥學工作迫在眉睫。但由于受傳統(tǒng)觀念、醫(yī)療模式、人力資源、信息落后等因素制約[3]，我國臨床藥學開展雖已多年但未見明顯成果，特別是中小醫(yī)院及療養(yǎng)院，臨床藥學工作開展幾乎是空白。新醫(yī)改再次明確提出“規(guī)范藥品臨床使用，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用”，再次強調(diào)了執(zhí)業(yè)藥師開展臨床藥學工作的急迫性和重要性，為打破舊局面，掀開住院藥師積極開展臨床藥學的新篇章提供了政策上的極大支持。也為我中心藥師積極開展臨床藥學提供了動力。

3 新醫(yī)改背景下我中心藥師面臨的挑戰(zhàn)

隨著醫(yī)療服務體系的完善、藥品經(jīng)營市場的開放、城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)院藥學的工作模式發(fā)生了根本性的改變——從傳統(tǒng)的單一供應服務型向科技服務型擴展，以病人為中心，為病人提供直接的藥學服務。這對醫(yī)院藥師提出了新的任務，藥師的職能需要發(fā)生根本的轉變，以適應變化了的市場需求——從非臨床功能向臨床功能轉化，與醫(yī)師、護師一起對醫(yī)院整體診治水平的提高起最直接、最關鍵的作用。

3.1 工作模式的轉變帶來的挑戰(zhàn) 住院藥師工作重點將由“藥品供應為中心、制備自制制劑”轉到“以病人為中心”，安全、有效、經(jīng)濟、合理用藥的軌道上來。我中心藥師不單純負責處方調(diào)配、制劑配制、中心擺藥等基礎性藥學工作，而是要引入藥學保健服務機制，逐步加強臨床藥學管理，制定可行性工作管理模式，使藥師切實深入臨床；參與醫(yī)療活動，制定用藥方案，建立藥學病歷，為病人、醫(yī)師、護士提供準確的信息；開展治療藥物監(jiān)測，收集藥物安全性和療效等信息，建立藥學信息系統(tǒng)；定期對本單位用藥做全面分析和評價。

3.2 藥師類別分型帶來的挑戰(zhàn) 隨著醫(yī)療體制改革的深入和醫(yī)院藥學的發(fā)展需要，臨床藥學將成為藥師的工作重點。但在我國門診藥房沒有完全脫離醫(yī)院被托管的將來一段時間，藥師還是必須承擔起處方調(diào)配、制劑配制、中心擺藥等基礎性藥學工作。隨著在醫(yī)院藥學工作將由“藥品供應為中心、制備自制制劑”轉到“以病人為中心”的提供臨床藥學服務的過程中，醫(yī)院藥學必將是基礎性藥學工作和專業(yè)的臨床藥學工作并存的狀態(tài)，由于職責不同必然會使藥師分為兩種類型：普通調(diào)配藥師和專業(yè)臨床藥師。由于工作技能及工作性質(zhì)的差異，導致兩種藥師待遇的差異，必將在藥師內(nèi)部產(chǎn)生競爭，能者居上。而我中心藥學也會出現(xiàn)基礎性藥學工作和專業(yè)的臨床藥學工作并存的狀態(tài)，由于人員編制少，可能會實行一人多崗位的工作模式，即人人承擔基礎性藥學工作的同時，又根據(jù)藥師的專業(yè)水平分別承擔各臨床科室的臨床藥學工作，這樣一來能者多勞多得，藥師之間的競爭是不可避免的。

3.3 自身業(yè)務素質(zhì)缺乏帶來的挑戰(zhàn) 由于我國對藥師培養(yǎng)教育體制的落后，導致我國藥師缺乏臨床專業(yè)知識和臨床實踐經(jīng)驗，很難深入臨床指導臨床用藥。許多已經(jīng)接受了學院教育和在職培訓的藥師，尤其是青年藥師，在下臨床時仍感到知識缺乏和能力欠缺，遇到臨床用藥問題經(jīng)常感到無從下手。我國藥師業(yè)務素質(zhì)普遍偏低的現(xiàn)狀是我國臨床藥學開展進展緩慢的重要因素。藥師業(yè)務素質(zhì)普遍偏低也不符合新醫(yī)改提出的“規(guī)范藥品臨床使用，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用”的要求。因此，為推動我國新醫(yī)改深入，大力推進我國臨床藥學事業(yè)，藥師應該承擔起相應的責任和義務，努力提高自身的業(yè)務素質(zhì)，特別是提高臨床實踐經(jīng)驗和知識，做新醫(yī)改促進者。

3.4 住院藥師福利待遇問題帶來的挑戰(zhàn) 在現(xiàn)行醫(yī)療體制下藥品加成一直是醫(yī)院收入的主要來源，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。正是為了改變醫(yī)院現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，杜絕醫(yī)生開大處方，從根本上解決群眾“看病難、看病貴”的問題，國家才提出了新醫(yī)改政策。為加強藥品經(jīng)營管理，新醫(yī)改提出“加快建立以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系”，明確“取消藥品加成，扭轉藥補醫(yī)機制”。隨著新醫(yī)改深入，公立醫(yī)院在藥品上的加成收入勢必減少，那藥劑科住院藥師的福利待遇問題又將如何定位？雖然新醫(yī)改提出要設立“藥事服務費”，但收費的標準具體是怎么樣？這還是個問號。況且享有“藥事服務費”權利的必定是具有指導臨床用藥的執(zhí)業(yè)藥師，那其他負責調(diào)配制劑的住院藥師的福利如何得到保證？據(jù)美國教育部資料顯示，2001年美國大學生的平均年薪為4萬～5萬美元，而同期藥學院校畢業(yè)生的平均年薪為7萬～15萬美元，近幾年執(zhí)業(yè)藥師的工資更是屢創(chuàng)新高[4]。而我國藥師包括執(zhí)業(yè)藥師的工資地位遠遠達不到這個標準。因此應該提高藥師的工作福利待遇，這也是彌補我國執(zhí)業(yè)藥師空缺的最有效措施。

綜上所述，新醫(yī)改給我中心藥師帶來了前所未有的挑戰(zhàn)，但也帶來了無限的機遇。總體來講，機遇大于挑戰(zhàn)。作者希望我中心藥師能在新醫(yī)改的大浪潮下隨波前進，把握契機，不斷完善知識結構，提高自身業(yè)務素質(zhì)，積極為廣大療養(yǎng)員服務，做新醫(yī)改的推動者。

[1]張愛莉，胡晉紅，唐仲進，等.上海市醫(yī)療機構藥師隊伍的現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華醫(yī)院管理雜志，2003，19(11)：665-667.

[2]單文衛(wèi)，申麗萍，焦建輝.新醫(yī)改背景下如何提高我國執(zhí)業(yè)藥師的地位[J].藥學服務與研究，2009，9(4)：288，306，314.

[3]羅奇彪，楊先貴，王濤，等.藥師深入臨床的SWOT分析和發(fā)展策略[J].藥學服務與研究，2009，9(5)：388-390.

[4]厲李，李野，楊悅.美國執(zhí)業(yè)藥師短缺狀況初探[J].中國藥房，2007，18(1)：17-19.

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