235000 淮北礦業(yè)集團職業(yè)病防治院 王發(fā)展

左雙腔支氣管導管插管在大容量全肺灌洗術(shù)中的應用

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大容量全肺灌洗術(shù)；雙腔支氣管導管；塵肺

大容量全肺灌洗術(shù)(whole-lung lavage，WLL)是治療塵肺病和某些呼吸內(nèi)科疾病的有效手段[1]。WLL術(shù)必須在全麻下插入雙腔支氣管導管(DLT)的配合才能順利施行。我院于2010-10-11—21成功施行10例WLL術(shù)。現(xiàn)結(jié)合文獻和臨床實踐將WLL術(shù)中左雙腔支氣管導管插管技術(shù)的應用總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 10例患者均為男性，年齡最大59歲，最小39歲，平均(51.3±5.97)歲；體質(zhì)量最重83 kg，最輕58 kg，平均(69.6±6.65)kg；身高最高177 cm，最矮162 cm，平均(170.4±4.03)cm；均是Ⅰ期塵肺患者，其中煤工塵肺1例，矽肺7例，電焊工塵肺2例；合并高血壓病1例，2型糖尿病1例。1.2 方法 對10例患者均選用Robertshow管(F37)施行左支氣管內(nèi)全麻。困難插管3例，其中一次試插成功2例，另1例先采用F37雙腔支氣管導管(DLT)兩次試插失敗，后改用F35 DLT試插成功；其他6例均順利1次試插成功。插管深度距門齒28～31 cm。插管成功后，在纖維支氣管鏡的引導下精確定位，水杯試驗(-)，證明雙肺已完全隔離，即可施行WLL術(shù)。

2 結(jié)果

10例患者中，困難插管3例，術(shù)中術(shù)后均無插管不良反應。

3 討論

3.1 雙腔支氣管導管DLT的選擇 WLL術(shù)是一側(cè)肺純氧通氣，另一側(cè)肺用37℃生理鹽水灌洗，一般每次1 000 mL，共12次，或至水清澈為止[2]。術(shù)中需要兩肺完全隔離，必須插入雙腔支氣管導管才能達到要求。雙腔支氣管導管插管在麻醉領(lǐng)域中是難度較大的技術(shù)。由于成人右上肺葉支氣管開口距氣管隆突僅2 cm左右(左上肺葉支氣管開口距氣管隆突約5 cm)，右雙腔支氣管導管的支氣管套囊容易阻塞右上肺葉支氣管開口，造成右上肺葉通氣不足和萎陷，實施右側(cè)單肺通氣時有效通氣面積銳減，導致嚴重缺氧和二氧化碳蓄積。而WLL術(shù)只需要將雙肺完全隔離即可，因此，一般選用左雙腔支氣管導管。左雙腔支氣管導管也相對較右雙腔支氣管導管插管操作容易，并選擇無隆突鉤的雙腔管Robertshow管，相對較有隆突鉤的雙腔管Carlens管和White管插管操作容易。雙腔支氣管導管型號的選擇可根據(jù)年齡、身高預測，一般男性成人氣管內(nèi)徑值與年齡和身高有相關(guān)性，氣管內(nèi)徑值=0.032×年齡(歲)＋0.072×身高(cm)－2.043。也可在胸片鎖骨水平測量氣管內(nèi)徑，利用左支氣管測量內(nèi)徑(mm)=氣管測量內(nèi)徑(mm)×0.68的公式計算左主支氣管的內(nèi)徑，以此選擇DLT型號，能取得較好的效果。理論認為當氣管內(nèi)徑測量值≥18 mm時可以選用F41 DLT，≥16 mm時可以選用F39 DLT，≥15 mm時可以選用F37 DLT，≤14 mm時可以選用F35 DLT。通常成年男性選擇F37或F39 DLT，成年女性選擇F35或F37 DLT。

3.2 雙腔支氣管導管插管的困難估計 插管時聲門能完全或不完全顯露，插管相對較容易。困難插管是在聲門完全不能顯露下插管，俗稱“盲插”。術(shù)前了解患者情況，對插管難易程度進行評估尤為重要。①體型：一般矮胖、體質(zhì)量過重的患者可能插管困難。②頭頸活動度：正常頭頸伸屈范圍在90毅～165毅，如頭后伸不足80毅可能插管困難。③口齒情況：正常人口腔可張口4～5 cm，張口小于2.5 cm常妨礙喉鏡置入，上切齒生長過長或排列不齊，也影響喉鏡置入和導管插入。④解剖變異：頸項粗短，下頜短小，舌體增大，頦向后傾斜等可使插管困難。⑤Mallampati氣管分級評定：其方法是讓病人取直立坐位，頭自然位，盡可能張大口，最大限度伸舌進行檢查。Ⅰ級，可見軟腭、咽峽弓和腭垂(懸雍垂)。Ⅱ級，可見軟腭、咽峽弓，但腭垂被舌根掩蓋。Ⅲ級，僅可見軟腭。評定為Ⅲ級患者預示插管困難。⑥檢查口、咽、喉既往有無損傷、手術(shù)史、炎癥導致解剖變異，扁桃體肥大，增殖體肥大，咽喉壁膿腫及急性喉炎，以防插管時發(fā)生窒息。⑦根據(jù)胸片了解是否存在氣管受壓、軟化、狹窄等情況，可幫助插管及選擇適當?shù)腄LT[3]。

3.3 困難插管時的解決方法 10例患者中有3例是困難插管，其中2例一次試插成功，1例經(jīng)3次試插才成功。原則是：1人兩次試插失敗后，第3次試插必須換人，再不成功，立即放棄本次手術(shù)以避免多次插管導致咽喉部嚴重損傷、水腫、痙攣，甚至發(fā)生意外。1例兩次用F37 DLT試插失敗，后改用F35 DLT試插成功。原因是術(shù)前對患者情況了解不詳細，沒能選好合適的DLT。解決困難插管的方法：插入喉鏡，一般都能顯露會厭，將左側(cè)導管頭端置入會厭后上方，并稍向前上方用力抵住，在助手開始緩慢抽出導管芯的同時，順勢將左側(cè)導管頭端滑過聲門進入氣管，導管芯全部抽出后，將導管逆時針旋轉(zhuǎn)90毅，隆突鉤如已通過聲門，直接將導管送入，至遇有阻力止；如隆突鉤未能順利通過聲門，繼續(xù)將導管逆時針旋轉(zhuǎn)90毅，使隆突鉤轉(zhuǎn)至聲門前方而滑入氣管，再將導管順時針旋轉(zhuǎn)90毅送入，至遇有阻力止，說明隆突鉤已卡在隆突上，左側(cè)管進入左支氣管，插管成功。有時可能出現(xiàn)反向，即左側(cè)管進入右支氣管?？稍诶w支鏡的引導下調(diào)管、定位。

總之，由于患者個體差異很大，插管的難易程度也不相同。任何一名麻醉醫(yī)師不能保證每一次插管都一定成功。但是，熟能生巧，只要在臨床實踐中反復鉆研，不斷總結(jié)成功的經(jīng)驗和失敗的教訓，術(shù)前詳細了解患者的情況，做好充分的準備，即使遇到插管困難，也不會慌亂手腳，插管的成功率會越來越高。

[1]陳志遠.大容量全肺灌洗術(shù)的臨床應用與進展[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2009，27(5)：313-315.

[2]陳志遠，張志浩，車審言.大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護理常規(guī)及操作規(guī)程[M].北京：北京科技出版社，2004：9-12.

[3]宋德富.實用臨床麻醉手冊[M].廣州：廣東科技出版社，2004：56-57.

1005-619X(2011)03-0253-01

2010-11-19)