266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 胥德政

265600 山東蓬萊405醫(yī)院 任百芳

左氧氟沙星致跟腱炎一例并左氧氟沙星不良反應(yīng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 胥德政

265600 山東蓬萊405醫(yī)院 任百芳

本文報(bào)告1例左氧氟沙星致跟腱炎，結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)近年來(lái)有關(guān)左氧氟沙星不良反應(yīng)的文獻(xiàn)資料進(jìn)行歸納，其主要不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等。提示臨床在使用該藥時(shí)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，采取正確的使用方法，并謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，以避免和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

左氧氟沙星；不良反應(yīng)；跟腱炎；復(fù)習(xí)

1 病例資料

患者，男性，38歲。因右足跟部疼痛2 d入院?；颊? d前因“上呼吸道感染”在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液 (魯抗辰星藥業(yè)，批號(hào)：1004205205)0.4 g，靜脈滴注，1次/d。治療第2天患者感右足跟部疼痛，第3天癥狀加重來(lái)院就診。查體：體溫36.8℃，血壓130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率80次/min，律齊，無(wú)雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。右足跟腱處壓痛(+)，無(wú)明顯紅腫?？紤]為左氧氟沙星所致無(wú)菌性跟腱炎，即停用左氧氟沙星，囑患者絕對(duì)臥床休息，應(yīng)用呋塞米促進(jìn)藥物排泄，氫化可的松脫敏、抗炎，跟腱部疼痛1周后消失。

2 病例討論

左氧氟沙星是第四代氟喹諾酮類廣譜抗菌藥，是氧氟沙星的左旋體，其抗菌活性是氧氟沙星的兩倍。臨床主要用于治療呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)和腸道感染。氟喹諾酮類藥可引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)是大家所熟知的，而氟喹諾酮類藥中的左氧氟沙星可致跟腱炎尚不太為人所知。近年來(lái)許多動(dòng)物試驗(yàn)和臨床研究表明，喹諾酮類藥物可引起肌腱疾病。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大鼠口服低劑量氟羅沙星即可使肌腱細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞器水腫擴(kuò)張，細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)多囊泡改變，胞核濃縮致密，細(xì)胞與胞外基質(zhì)分離，同時(shí)肌腱原纖維直徑縮小，膠原纖維間距離增大[1]。氟喹諾酮類藥物導(dǎo)致跟腱炎的機(jī)制，可能和其螯合特性有關(guān)[2]。大鼠服用氧氟沙星后，跟腱呈現(xiàn)腱細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)及細(xì)胞器水腫，細(xì)胞同基質(zhì)分離。

此不良反應(yīng)的發(fā)生除與個(gè)體差異有關(guān)外，隨著年齡的增加，左氧氟沙星引起跟腱炎的危險(xiǎn)也增加，另外合并皮質(zhì)激素也是危險(xiǎn)因素之一[3]。隨著新藥的不斷推出，醫(yī)生用藥時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥物的作用、不良反應(yīng)、禁忌及注意事項(xiàng)的學(xué)習(xí)，自身首先要對(duì)藥物有詳細(xì)的了解，并要將上述事項(xiàng)告之病人，醫(yī)患配合，盡量避免不良反應(yīng)發(fā)生。

3 左氧氟沙星不良反應(yīng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

3.1 胃腸道反應(yīng) 呂麗波等[4]報(bào)道在用左氧氟沙星注射液治療結(jié)核病24例中出現(xiàn)不同程度的毒副作用：其中胃腸道反應(yīng)者10例(41.67%)，頭暈、頭痛6例(25.00%)，皮膚瘙癢、皮疹5例(20.83%)，發(fā)熱、心悸2例(8.33%)，血尿素氮升高1例(4.17%)。以上所有不良反應(yīng)在停藥后癥狀均消失。3.2 過(guò)敏反應(yīng) 1例23歲女性患者[5]，因急性胃腸炎用本品100 mL，滴速為30滴/min。用藥5 min后出現(xiàn)頭暈、胸悶、四肢麻木，繼而出現(xiàn)過(guò)敏性休克癥狀。迅速采取抗休克治療，約15 min后上述癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，血壓、脈搏、呼吸恢復(fù)正常，神志轉(zhuǎn)清。

伍魏巖等[6]報(bào)道1例女性患者，因患急性化膿性扁桃體炎靜滴甲磺酸左氧氟沙星(利復(fù)星)，在輸注過(guò)程中出現(xiàn)皮疹，患者在出現(xiàn)藥疹后未予注意，戶外活動(dòng)日曬較多，皮疹一度加重。作者認(rèn)為本品具有光毒性反應(yīng)(發(fā)生率＜1%)，可能促使癥狀加重。

尹立華[7]報(bào)道1例女性患者，70歲，因支氣管哮喘繼發(fā)感染給予氨茶堿及左氧氟沙星(來(lái)立信)100 mg，靜脈滴注，1次/d。3 d后出現(xiàn)手足皮膚瘙癢、脫屑，即停用左氧氟沙星，1周后手足皮膚脫屑癥狀好轉(zhuǎn)，3個(gè)月后患者再次應(yīng)用左氧氟沙星及氨茶堿，1 d后又出現(xiàn)手足皮膚瘙癢、脫屑，停用左氧氟沙星1個(gè)月后，皮膚脫屑癥狀消失。

3.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和精神障礙 崔紅渝等[8]報(bào)道1例女性患者，76歲，因雙下肺感染靜脈滴注左氧氟沙星(來(lái)立信)0.1 g，2次/d，用藥次日患者見(jiàn)病室內(nèi)天花板及地上大量泥漿流，輸液瓶?jī)?nèi)也是泥漿?；颊呱裰厩逍?，神經(jīng)科會(huì)診病理征陰性。用藥3 d后將左氧氟沙星(來(lái)立信)改為頭孢曲松鈉，其余不變，換藥3 d后幻視消失。

李楠等[9]報(bào)道1例女性患者，32歲，既往無(wú)精神、神經(jīng)病史，因不完全性腸梗阻入院，予以胃腸減壓，靜脈注射左氧氟沙星注射液，2 d后癥狀緩解，3 d上午突然出現(xiàn)幻視幻聽(tīng)，視物倒錯(cuò)，圖像模糊，無(wú)意識(shí)哭笑，脫衣躺地。經(jīng)查肝腎功能和電解質(zhì)均正常，考慮為左氧氟沙星不良反應(yīng)所致。即停藥，6 h后精神恢復(fù)正常，患者對(duì)病史無(wú)任何記憶。1周后再用左氧氟沙星，患者又出現(xiàn)上述癥狀，立即停藥，觀察4 d未再發(fā)，出院后隨訪半年，精神一直正常。

3.4 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)不良反應(yīng) 何梅先等[10]報(bào)道1例男性患者，90歲，因上呼吸道感染口服左氧氟沙星(可樂(lè)必妥)0.1 g，3次/d，次日晨起床覺(jué)無(wú)力而摔倒，不能站立。下午入院，初步擬診：上呼吸道感染，藥物過(guò)敏后，經(jīng)各種檢查最后確診為橫紋肌溶解癥并發(fā)急性腎衰竭，考慮為左氧氟沙星引起。

孫永利等[11]報(bào)道1例男性患者，34歲，因急性支氣管炎靜滴左氧氟沙星 (中美合資蘇州長(zhǎng)征-欣凱制藥有限公司)0.2 g，1次/d，用藥3 d后出現(xiàn)右足疼痛，不敢著地，骨科會(huì)診：跟腱炎。經(jīng)停用左氧氟沙星，臥床休息，局部熱敷，3 d后痊愈出院。國(guó)外也有左氧氟沙星相關(guān)的跟腱炎發(fā)生的報(bào)道。

3.5 二重感染 張政等[12]前瞻性觀察北京市7家醫(yī)院中使用左氧氟沙星注射劑的全部住院患者。2 661例用藥者中發(fā)生不良反應(yīng)105例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.9%，其中重度不良反應(yīng)占4.8%，全部是二重感染。左氧氟沙星不合理用藥占19.9%，集中于60歲以上的老年人群，主要問(wèn)題為療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短。不合理用藥是導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率增加的直接原因。

3.6 白細(xì)胞減少 王雁等[13]報(bào)道1例女性患者，32歲，入院檢查WBC 4.4×109/L，在連續(xù)性硬膜外麻醉下行卵巢畸胎瘤剔除術(shù)，術(shù)后3 d抗炎治療給予左氧氟沙星 (來(lái)立信)0.2 g，靜脈滴注，第4天給予左氧氟沙星0.2 g，1次/d，復(fù)查WBC 2.8×109/L，立即停用左氧氟沙星，3 d后恢復(fù)至WBC 3.7×109/L，10 d后復(fù)查恢復(fù)至WBC 9×109/L，恢復(fù)正常。作者指出，患者術(shù)后應(yīng)用乳酸左氧氟沙星抗感染治療引起白細(xì)胞減少，當(dāng)停藥后白細(xì)胞逐步恢復(fù)，表明其白細(xì)胞下降與該藥相關(guān)，臨床使用左氧氟沙星時(shí)要注意監(jiān)測(cè)血象，以免造成不良后果。

3.7 低血糖昏迷 李文華等[14]報(bào)道1例男性患者，73歲，因腹瀉1周，發(fā)熱5 d，給予左氧氟沙星0.2 g，靜脈滴注，1次/d及雙八面體蒙脫石等藥物，治療6 d后腹瀉緩解，為鞏固療效，停用其他藥物，繼續(xù)給予左氧氟沙星，第10天患者突然神志不清，檢查末梢血微量血糖(FBG)1.1 mmoL/L，空腹血糖0.77 mmoL/L，診斷為低血糖昏迷。

3.8 心血管系統(tǒng)反應(yīng) Samaha FF[15]報(bào)道1例88歲的女性患者服用左氧氟沙星后，Q-T間期延長(zhǎng)127 ms，發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速伴房性纖顫。因此，患嚴(yán)重心血管疾病、有心律失常病史、老年患者或電解質(zhì)紊亂患者慎用此藥。有文獻(xiàn)指出，喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)，特別心臟Q-T間期延長(zhǎng)，使此類藥物的發(fā)展受到制約。

3.9 自身免疫性溶血性貧血 美國(guó)Oh等[16]報(bào)道1例男性白種人患者，82歲，因蜂窩織炎而使用左氧氟沙星10 d(500 mg/d)。后因發(fā)生嚴(yán)重黃疸、頭暈、乏力、呼吸急促、深色尿及視力喪失入急診室，診斷為左氧氟沙星引起的自身免疫性溶血性貧血，接受潑尼松治療和輸入濃縮紅細(xì)胞后痊愈。作者認(rèn)為，左氧氟沙星引起的溶血性貧血雖然極其罕見(jiàn)，但具有潛在的致死性，應(yīng)立即停藥，同時(shí)針對(duì)溶血性貧血進(jìn)行治療。對(duì)于因使用氟喹諾酮類藥物發(fā)生溶血性貧血的患者，禁用左氧氟沙星。

3.10 其他 左氧氟沙星作為國(guó)家基本藥物之一，廣泛用于臨床。但由于其存在上述不良反應(yīng)，使用時(shí)應(yīng)注意：①嚴(yán)格掌握劑量、療程。左氧氟沙星日劑量為300～400 mg，最高為600 mg，超過(guò)該劑量副反應(yīng)發(fā)生率增高；大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用易致肝損害[17-18]。故臨床應(yīng)用需注意用藥的劑量和療程，盡量不要超劑量用藥，療程亦不可太長(zhǎng)，尤其對(duì)老年人和肝、腎功能不全的患者更應(yīng)嚴(yán)格控制用藥劑量和療程，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。②認(rèn)真詢問(wèn)過(guò)敏史。左氧氟沙星的副反應(yīng)中，無(wú)過(guò)敏史患者的發(fā)生率為2.75%，有過(guò)敏史者為4.47%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)[19]。本品不宜用于對(duì)任何一種喹喏酮類抗生素過(guò)敏者，因該類藥物品種之間存在交叉反應(yīng)[17-18]。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，有青霉素過(guò)敏史及過(guò)敏體質(zhì)者慎用。③左氧氟沙星與其他藥物聯(lián)用有可能發(fā)生藥物的相互作用，因此，在病情許可的情況下，應(yīng)盡量減少合并用藥。④老年人由于可能并發(fā)多種臟器疾病，肝、腎功能降低，較易發(fā)生副反應(yīng)，尤其左氧氟沙星主要從腎臟代謝，臨床用藥時(shí)需減量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能。為確保用藥安全，兒童應(yīng)禁用左氧氟沙星，18歲以下青少年慎用為宜，另外，臨床應(yīng)用時(shí)對(duì)女性需特別關(guān)注，孕婦、哺乳期婦女應(yīng)禁用[17-18]。⑤出現(xiàn)不良反應(yīng)后應(yīng)立即停藥，及時(shí)給予對(duì)癥處理。

[1]Shakibaei M，Stahlmann R.Ultrastructure of Achilles tendon from rats after treatment with fleroxacin[J].Arch Toxicol，2001，75(2)：97-102.

[2]Shakibaei M，Pfister K，Schwabe R，et al.Ultrastructure of Achilles tendons of rats treated with ofloxacin and fed a normal or magnesium-deficient diet[J].Antimicrobial Agents Chemotherapy，2000，44(2)：261-266.

[3]李中東，王大猷.左氧氟沙星的不良反應(yīng)[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2003，5(3)：207.

[4]呂麗波，張靜.左氧氟沙星治療肺結(jié)核引起臨床毒副作用24例觀察與治療[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，23(3)：271.

[5]龍桂英，朱衛(wèi)華.左氧氟沙星靜滴致過(guò)敏性休克[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2002，4(2)：131.

[6]伍魏巖，謝平.左氧氟沙星注射液致重癥過(guò)敏性藥疹[J].藥物不良反應(yīng)雜志，1999，1(3)：186-187.

[7]尹立華.乳酸左氧氟沙星注射液致手足皮膚脫屑1例[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2001，10(4)：261.

[8]崔紅渝，藍(lán)建洪.靜脈用“來(lái)立信”引起幻視1例[J].重慶醫(yī)學(xué)，2001，30(3)：288.

[9]李楠，石玉玲，李娜，等.左氧氟沙星致精神異常2例[J].中國(guó)新藥雜志，2003，12(6)：428-428.

[10]何梅先，宿燕崗.左氧氟沙星引起橫紋肌溶解癥一例[J].中華內(nèi)科雜志，2001，40(12)：880.

[11]孫永利，趙金榮.左氧氟沙星致跟腱炎1例[J].臨床軍醫(yī)雜志，2004，32(2)：44.

[12]張政，甄健存，詹思延.左氧氟沙星注射劑不良反應(yīng)與合理性用藥的前瞻性觀察[J].中華流行病學(xué)雜志，2001，22(6)：405-407.

[13]王雁，陳素文，熊曉燕，等.乳酸左氧氟沙星致白細(xì)胞減少[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2002，4(2)：125-126.

[14]李文華，李健，王南.甲磺酸左氧氟沙星致低血糖昏迷1例[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2002，11(1)：40.

[15]Samaha FF.QTC interval prolongation and polymorphic ventricular tachycardia in association with levofloxacin[J].Am J Med，1999，107(5)：528-529.

[16]Oh YR，Carr-Lopez SM，Probasco JM，et al.Levofloxacininduced autoimmune hemolytic anemia[J].Ann Pharmacother，2003，37(7-8)：1010-1013.

[17]梁雁，魯云蘭.左氧氟沙星注射液不良反應(yīng)及相關(guān)因素[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2003，5(2)：77-80.

[18]國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2001：702-707.

[19]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：104-106.

1005-619X(2011)03-0251-02

2010-08-30)