614200 成都軍區(qū)峨眉療養(yǎng)院 謝琳剛

高血壓的運動療法

614200 成都軍區(qū)峨眉療養(yǎng)院 謝琳剛

目的 探討高血壓運動療法的有效性、安全性。方法 對近幾年發(fā)表的有關(guān)高血壓運動療法的文獻資料進行分析。結(jié)果 適量運動可有效降低血壓，并可預(yù)防左心室肥厚。結(jié)論 適當(dāng)?shù)倪\動強度和持續(xù)時間可減少高血壓的發(fā)生率，可單獨應(yīng)用或作為藥物的輔助治療。

高血壓；運動；運動療法

全球高血壓患者估計多達10億，每年有710萬人死于高血壓[1]。高血壓患病率隨年齡增加而上升。55歲時血壓正常的人，其后患高血壓的風(fēng)險估計為90%[2]。高血壓是心血管疾病的主要危險因素。收縮壓115 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上時每增加20 mmHg，舒張壓75 mmHg以上時每增加10 mmHg，心血管死亡率和發(fā)病率增加1倍以上[3]。對高血壓患者即使是輕微的降壓也能減少其心臟病死亡和腦卒中的發(fā)生。舒張壓持續(xù)5年分別降低5 mmHg、7.5 mmHg和10 mmHg，腦卒中發(fā)病率至少降低34%、46%和56%，冠心病(CHD)發(fā)病率降低21%、29%和37%[4]。目前高血壓病的治療仍以藥物治療為主，但藥物的副作用可能影響患者的生存質(zhì)量。因此，現(xiàn)在人們越來越重視非藥物治療方法。大量流行病學(xué)和運動介入研究表明，適當(dāng)?shù)倪\動時間、強度和運動量，能顯著降低血壓，可單獨應(yīng)用或作為藥物的輔助治療。本文就高血壓運動療法的有效性、安全性作一綜述。

1 運動與血壓的關(guān)系

1.1 運動對1級高血壓患者的影響 流行病學(xué)問卷調(diào)查及平板試驗表明運動水平與血壓呈負相關(guān)。平板試驗顯示，進行中等和高運動強度(低運動量＝亞極量運動后即時心率低于最大心率的50%，中等運動量＝亞極量運動后即時心率約為最大心率的50%～70%，高運動量＝亞極量運動后即時心率大于最大心率的70%，最大心率＝210-年齡)的中年女性，相比低運動水平的婦女，舒張壓顯著降低(分別降低5 mmHg和7 mmHg)[5]。運動介入研究顯示，運動組的平均收縮壓降低10.5 mmHg，舒張壓降低7.6 mmHg；而非運動組的平均收縮壓僅降低3.8 mmHg、舒張壓降低1.3 mmHg[6]。在72個試驗中心、105個研究組、3 936高血壓患者參與的隨機對照試驗，Meta試驗結(jié)果顯示，運動相關(guān)的收縮壓和舒張壓分別降低6.9 mmHg和4.9 mmHg[7]。Harvest試驗測量了592例1級高血壓的青年男性動態(tài)血壓，在試驗2個月前至少每星期進行1次運動的，其24 h和白天舒張壓比不運動組低3 mmHg[8]。Kokkinos等通過對600多名高血壓患者的血壓監(jiān)測表明，日間血壓降低的幅度更高。相比低運動強度，高和中等運動強度的個人日間血壓男性收縮壓降低8 mmHg，舒張壓降低4 mmHg；女性收縮壓降低9 mmHg，舒張壓降低5 mmHg[9]。

1.2 運動對2、3級高血壓患者的影響 目前對2、3級高血壓患者的血壓控制是高血壓治療上的一個難點。此類患者大多需要聯(lián)合用藥，這就增加了藥物之間的副作用，并發(fā)癥也很高，還降低了患者的運動能力。由于這些原因，對這類人群運動有2個問題需要解決：①2級高血壓患者運動的安全性。②2級高血壓患者運動降低血壓的有效性。通過對2級高血壓患者中、高運動強度血壓變化的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過16周的中等強度運動訓(xùn)練，靜息收縮壓降低7 mmHg，舒張壓降低5 mmHg。最重要的是，如果運動訓(xùn)練再持續(xù)16個星期，血壓可繼續(xù)降低，使得抗高血壓藥物減少33%。而非運動組在同一時期血壓略有增加[10]。研究還發(fā)現(xiàn)，3級高血壓患者，同樣可以安全地承受中等強度的運動。此外，運動作為藥物治療外的輔助治療相比單獨藥物治療可以更好地控制血壓，在某些情況下，所需的藥物數(shù)量減少。

2 運動和左心室肥厚

2.1 高血壓前期和左心室肥厚(LVH) 2003年，美國高血壓預(yù)防、檢測、評估及治療聯(lián)合委員會第七次報告(JNC-7)提出了一個新類別定義為高血壓前期，即收縮壓120～139 mmHg和/或舒張壓80～89 mmHg[11]。高血壓前期的人群相比血壓正常者發(fā)展成高血壓及心血管疾病的風(fēng)險高1.5～2倍[12-13]。有關(guān)風(fēng)險增加的機制現(xiàn)在沒有明確。最近一項研究發(fā)現(xiàn)，790例高血壓前期患者，超過26%存在LVH，而血壓＜120/80 mmHg的人群中只有3%存在LVH[14]，表明LVH的發(fā)展開始于高血壓前期。在另一項研究中，高血壓前期患者LVH的患病率為11.4%[15]。在低運動人群中，LVH的患病率明顯高于中等和高運動人群 (48.3%、18.7%、21.6%)[14]。高血壓前期可能存在左心室質(zhì)量(LVM)逐漸增加，心功能衰退。目前影響LVM早期增加的因素也沒有明確。

2.2 高血壓和LVH 高血壓患者的LVH很普遍，被認為是一種心血管疾病的獨立危險因素。高血壓伴LVH患者相比單純高血壓患者，心血管事件風(fēng)險增加3倍。流行病學(xué)證據(jù)表明，運動有可能降低LVM。高血壓患者經(jīng)過16周的訓(xùn)練，LVM指數(shù)減少12%[10]。另外一項研究表明，減少的數(shù)額與藥物治療方面取得的減少相似[16]。運動引起的LVM減少，是否對LVH患者死亡率風(fēng)險降低有影響，現(xiàn)在還沒有廣泛的研究。Rodriguez等發(fā)現(xiàn)，運動可降低LVM患者高中風(fēng)風(fēng)險的發(fā)生率[17]。LVH運動患者的中風(fēng)風(fēng)險和正常LVM的人群一樣，即增加運動可能減少與左心室肥厚相關(guān)的心血管事件的風(fēng)險[18]。

3 運動時的血壓反應(yīng)

正常人運動過程中收縮壓升高50～70 mmHg，但舒張壓仍接近靜息水平或下降4～13 mmHg，這是因為運動時血管擴張，總外周阻力下降所致，心輸出量從靜息時5～6 L/min上升到運動峰值時20～25 L/min，以適應(yīng)運動的需要。正常運動峰值時，收縮壓達到200 mmHg左右[19]。然而，有些人的收縮壓上升會大大高于200 mmHg，這種反應(yīng)被稱為過度血壓反應(yīng)。血壓過度升高其原因是機體的外周血管順應(yīng)性與心輸出量的增加不匹配，可能與血管重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌功能和血管內(nèi)皮功能障礙等方面有關(guān)[20]。現(xiàn)在認為在運動峰值或接近峰值時，收縮壓＞200 mmHg和/或舒張壓＞110 mmHg與高血壓、心臟病和心血管疾病的死亡率有關(guān)[21-22]。

適度的有氧運動可抵消潛在的過度血壓反應(yīng)。絕經(jīng)后婦女經(jīng)過8周的有氧運動訓(xùn)練，運動血壓下降。高血壓患者經(jīng)過16周的有氧運動訓(xùn)練，在最大負荷和亞最大負荷時，收縮壓降低大約20～27 mmHg，舒張壓降低10～14 mmHg[21]。此外，心率-收縮壓乘積也顯著降低，即在每個負荷下，心肌耗氧量減少。訓(xùn)練16個星期后，峰值負荷量明顯升高，在同一高峰心率時，運動血壓降低了20 mmHg。

4 運動降壓機制

運動引起的降壓可能機制目前仍在研究之中。一般認為，其機制包括運動減少總外周阻力或心輸出量，或兩者兼有?，F(xiàn)在的共識是運動引起的血壓變化獨立于體質(zhì)量、飲食影響[18]。運動降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，使交感神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，血漿兒茶酚胺含量下降；提高迷走神經(jīng)興奮性，促進外周血管擴張，毛細血管密度或數(shù)量增加，血液循環(huán)和代謝改善，降低外周阻力。運動后多巴胺、前列腺素E含量增加，這些激素具有利尿、擴血管作用，促進尿鈉的排泄，減少血容量，進一步降壓。在最近的涉及72個試驗室、105個小組、3 936參與者的薈萃分析顯示，全身血管阻力降低，血漿去甲腎上腺素、腎素活性降低是運動降壓的主要原因[21]。既往研究表明，血管內(nèi)皮細胞功能正常是維持血壓穩(wěn)定的關(guān)鍵，血管內(nèi)皮細胞與原發(fā)性高血壓有密切關(guān)系[22]。血管內(nèi)皮細胞分泌的多種活性物質(zhì)對血管張力調(diào)節(jié)的失衡，血管的結(jié)構(gòu)變化，導(dǎo)致血壓升高。而高血壓患者血管內(nèi)皮功能受損。改善血管內(nèi)皮功能可能是運動降壓的一種機制[23]。運動改善高血壓病人的反應(yīng)性充血也已證實[24]。

5 最優(yōu)降壓的運動強度

研究比較不同運動強度降壓的效果，低到中等強度的運動(即達到年齡相關(guān)的預(yù)計最大心率約60%～85%)，相對更高強度運動更有效地降低血壓[25-26]。一項大規(guī)模流行病學(xué)研究顯示，高運動組白天、夜間和24 h血壓降低類似中等運動個人。這些結(jié)果表明，運動降壓效果發(fā)生在中等運動水平，超出這一水平?jīng)]有額外的顯著變化。臨床意義在于，因為中等運動水平可通過4～5 d/周，30～40 min/d快走達到。而這種運動強度和時間是在大多數(shù)中、老年人的能力之內(nèi)[9]。高血壓病的預(yù)防試驗結(jié)果表明，每星期至少2～3 d的中等強度的運動(3.0～6.0 METs)應(yīng)作為大眾一級預(yù)防高血壓的推薦[27]。

6 結(jié)論

現(xiàn)在已廣泛承認，適當(dāng)?shù)倪\動強度和持續(xù)時間可減少高血壓的發(fā)生率[28]。因此，預(yù)防高血壓的公共健康政策建議最好每天執(zhí)行低到中等強度的鍛煉計劃[29]。適當(dāng)運動，如每天快走30～40 min，堅持一段時間，可以降低血壓，防止左心室肥厚的發(fā)展[14]。在整個高血壓人群中，僅是輕微降低收縮壓，也能有效減少中風(fēng)、冠心病和各種原因死亡率[30]。對于已經(jīng)是高血壓患者，單獨規(guī)律運動或輔以藥物治療，可以減少降壓藥物的劑量及不良反應(yīng)。中年高血壓患者所要求的運動強度可以很容易地實現(xiàn)[10]。美國運動醫(yī)學(xué)院和歐洲高血壓學(xué)會都推薦體育鍛煉作為預(yù)防和治療高血壓改善生活方式的一部分。運動計劃的強度應(yīng)根據(jù)病人的癥狀和體征、總的心血管風(fēng)險和存在的合并癥等心血管狀況評估制定。對準備高強度運動計劃的，超過45歲以上男性和55歲以上的婦女，平板運動試驗可能是必要的[31]。

[1]World Health Organization.The World Health Report 2002：Reducing risks，promoting healthy life[R].Geneva：World Health Organization，2002：58.

[2]Vasan RS，Beiser A，Seshadri S，et al.Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men：The Framingham Heart Study[J].JAMA，2002，287(8)：1003-1010.

[3]Vasan RS，Larson MG，Leip EP，et al.Assessment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham Heart Study：a cohort study[J].Lancet，2001，358(9294)：1682-1686.

[4]MacMahon S，Peto R，Cutler J，et al.Blood pressure，stroke，and coronary heart disease.Part 1，Prolonged differences in blood pressure：prospective observational studies corrected for the regression dilution bias[J].Lancet，1990，335(8692)：765-774.

[5]Kokkinos PF，Holland JC，Pittaras AE，et al.Cardiorespiratory fitness and coronary heart disease risk factor association in women[J].J Am Coll Cardiol，1995，26(2)：358-364.

[6]Kokkinos PF，Narayan P，Papademetriou V.Exercise as hypertension therapy[J].Cardiol Clin，2001，19(3)：507-516.

[7]Cornelissen VA，F(xiàn)agard RH.Effects of endurance training on blood pressure，blood pressure-regulating mechanisms，and cardiovascular risk factors[J].Hypertension，2005，46(4)：667-675.

[8]Palatini P，Graniero GR，Mormino P，et al.Relation between physical training and ambulatory blood pressure in stage I hypertensive subjects.Results of the HARVEST Trial.Hypertension and Ambulatory Recording Venetia Study[J].Circulation，1994，90(6)：2870-2876.

[9]Kokkinos P，Pittaras A，Manolis A，et al.Exercise capacity and 24-h blood pressure in prehypertensive men and women[J].Am J Hypertens，2006，19(3)：251-258.

[10]Kokkinos PF，Narayan P，Colleran JA，et al.Effects of regular exercise on blood pressure and left ventricular hypertrophy in African-American men with severe hypertension[J].N Engl J Med，1995，333(22)：1462-1467.

[11]Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.The seventh report of the Joint National Committee on prevention，detection，evaluation，and treatment of high blood pressure：the JNC 7 report[J].JAMA，2003，289(19)：2560-2572.

[12]Liszka HA，Mainous AG 3rd，King DE，et al.Prehypertension and cardiovascular morbidity[J].Ann Fam Med，2005，3(4)：294-299.

[13]Qureshi AI，Suri MF，Kirmani JF，et al.Prevalence and trends of prehypertension and hypertension in United States：National Health and Nutrition Examination Surveys 1976 to 2000[J].Med Sci Monit，2005，11(9)：CR403-409.

[14]Kokkinos P，Pittaras A，Narayan P，et al.Exercise capacity and blood pressure associations with left ventricular mass in prehypertensive individuals[J].Hypertension，2007，49(1)：55-61.

[15]Drukteinis JS，Roman MJ，F(xiàn)absitz RR，et al.Cardiac and systemic hemodynamic characteristics of hypertension and prehypertension in adolescents and young adults：the Strong Heart Study[J].Circulation，2007，115(2)：221-227.

[16]Dahl f B，Pennert K，Hansson L.Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients.A metaanalysis of 109 treatment studies[J].Am J Hypertens，1992，5(2)：95-110.

[17]Rodriguez CJ，Sacco RL，Sciacca RR，et al.Physical activity attenuates the effect of increased left ventricular mass on the risk of ischemic stroke：The Northern Manhattan Stroke Study[J].J Am Coll Cardiol，2002，39(9)：1482-1488.

[18]Levy D，Garrison RJ，Savage DD，et al.Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study[J].N Engl J Med，1990，322(22)：1561-1566.

[19]Miyai N，Arita M，Miyashita K，et al.Blood pressure response to heart rate during exercise test and risk of future hypertension[J].Hypertension，2002，39(3)：761-766.

[20]Singh JP，Larson MG，Manolio TA，et al.Blood pressure response during treadmill testing as a risk factor for new-onset hypertension.The Framingham heart study[J].Circulation，1999，99(4)：1831-1836.

[21]Kokkinos PF，Narayan P，F(xiàn)letcher RD，et al.Effects of aerobic training on exaggerated blood pressure response to exercise in African-Americans with severe systemic hypertension treated with indapamide +/- verapamil+/- enalapril[J].Am J Cardiol，1997，79(10)：1424-1426.

[22]Linder L，Kiowski W，Buhler FR，et al.Indirect evidence for release of endothelium-derived relaxing factor in human forearm circulation in vivo.Blunted response in essential hypertension[J].Circulation，1990，81(6)：1762-1767.

[23]DeSouza CA，Shapiro LF，Clevenger CM，et al.Regular aerobic exercise prevents and restores age-related declines in endothelium-dependent vasodilation in healthy men[J].Circulation，2000，102(12)：1351-1357.

[24]Higashi Y，Sasaki S，Sasaki N，et al.Daily aerobic exercise improves reactive hyperemia in patients with essential hypertension[J].Hypertension，1999，33(1 Pt 2)：591-597.

[25]Matsusaki M，Ikeda M，Tashiro E，et al.Influence of workload on the antihypertensive effect of exercise[J].Clin Exp Pharmacol Physiol，1992，19(7)：471-479.

[26]Motoyama M，Sunami Y，Kinoshita F，et al.Blood pressure lowering effect of low intensity aerobic training in elderly hypertensive patients[J].Med Sci Sports Exerc，1998，30(6)：818-823.

[27]Borhani NO.Significance of physical activity for prevention and control of hypertension[J].J Hum Hypertens，1996，10(Suppl 2)：S7-11.

[28]Haapanen N，Miilupanlo S，Vuory I，et al.Association of leisure time physical activity with the risk of coronary heart disease，hypertension and diabetes in middle-aged men and women[J].Int J Epidemiol，1997，26(4)：739-747.

[29]Pescatello LS，F(xiàn)ranklin BA，F(xiàn)agard R，et al.American College of Sports Medicine position stand.Exercise and hypertension[J].Med Sci Sports Exerc，2004，36(3)：533-553.

[30]National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on Primary Prevention of Hypertension[J].Arch Intern Med，1993，153(2)：186-208.

[31]Mancia G，De Backer G，Dominiczak A，et al.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension：The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension(ESH)and of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J，2007，28(12)：1462-1536.

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