437100 廣州軍區(qū)武漢療養(yǎng)院溫泉康復(fù)療養(yǎng)區(qū) 范平 黎超

銀屑病患者療養(yǎng)康復(fù)的醫(yī)學(xué)目的與方法

437100 廣州軍區(qū)武漢療養(yǎng)院溫泉康復(fù)療養(yǎng)區(qū) 范平 黎超

本文簡(jiǎn)述了銀屑病患者療養(yǎng)康復(fù)的醫(yī)學(xué)目的、方法及注意事項(xiàng)。當(dāng)前其醫(yī)學(xué)目的應(yīng)當(dāng)是根據(jù)患者的具體情況，通過(guò)適當(dāng)且安全的藥物和/或非藥物的方法進(jìn)行整體的康復(fù)治療與調(diào)理，促使皮損消退，并通過(guò)持續(xù)的調(diào)理和預(yù)防措施，延長(zhǎng)其緩解期，減少或減輕其復(fù)發(fā)，從而提高患者的生活質(zhì)量。方法主要是落實(shí)個(gè)性化藥物控制、選擇性康復(fù)治療、持續(xù)性防護(hù)調(diào)養(yǎng)和針對(duì)性心理調(diào)適。同時(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意療養(yǎng)康復(fù)措施的綜合性和連續(xù)性、藥物控制的尺度把握、運(yùn)動(dòng)療法中運(yùn)動(dòng)種類及運(yùn)動(dòng)量的把握、光療法適應(yīng)證的選擇、過(guò)敏因素的規(guī)避和努力創(chuàng)造適宜康復(fù)的環(huán)境條件。

銀屑病；療養(yǎng)康復(fù)；醫(yī)學(xué)目的；方法

銀屑病是皮膚科臨床一種常見(jiàn)病，其易診難治，目前尚無(wú)根治療法[1]。許多患者盲目追求“根治”，卻往往造成了相反的結(jié)果。然而調(diào)查表明[2-3]，若能正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，堅(jiān)持科學(xué)施治和綜合調(diào)理，常可使許多患者的病情得以長(zhǎng)期緩解，從而達(dá)到雖不是根治而“近似于根治”的效果。為倡導(dǎo)科學(xué)施治和預(yù)防為主的理念，本文將患者療養(yǎng)康復(fù)的醫(yī)學(xué)目的與方法等簡(jiǎn)述如下。

1 療養(yǎng)康復(fù)的醫(yī)學(xué)目的

目前可用于治療銀屑病的藥物及方法累計(jì)能數(shù)以千計(jì)論。其雖大多具有不同程度的療效，但至今尚未發(fā)現(xiàn)能確切達(dá)到“根治”目的的藥物或方法。據(jù)專家估計(jì)，在未來(lái)十幾年甚至幾十年內(nèi)，還不可能研制出根治銀屑病的方法，因此患者和醫(yī)者都不能在短期內(nèi)抱有過(guò)高的期望值[4]。然而現(xiàn)況是患者求治心切，往往追求“根治”、“快治”；一些不負(fù)責(zé)任的廣告，宣揚(yáng)確保“快速治愈”或“永不復(fù)發(fā)”等等，也常給患者以誤導(dǎo)。所以盲目追求“快治”、“根治”及盲目依賴于藥物作用的現(xiàn)象泛濫，致使許多患者的康復(fù)過(guò)程“彎道”重重，造成患者經(jīng)歷更多痛苦，社會(huì)資源也遭受浪費(fèi)。鑒于此，醫(yī)患雙方均應(yīng)冷靜思考，須進(jìn)一步正確認(rèn)識(shí)和確定醫(yī)學(xué)目的，開(kāi)展科學(xué)施治，少走彎路，使患者能較好地恢復(fù)和保持健康。

關(guān)于本病療養(yǎng)康復(fù)的醫(yī)學(xué)目的，當(dāng)前雖存見(jiàn)仁見(jiàn)智，但主流觀點(diǎn)已趨于相同或相似。唐雋等[5]總結(jié)若干研究報(bào)告后提出，本病治療的目的是早期、快速控制病情的發(fā)展，減少受累面積，達(dá)到長(zhǎng)時(shí)間緩解，盡量減少副作用，從而改善患者的生活質(zhì)量?！吨袊?guó)銀屑病治療指南(2008版)》[以下簡(jiǎn)稱《指南(2008)》]認(rèn)為[6]，治療目的在于控制病情，延緩向全身發(fā)展的進(jìn)程，減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀，穩(wěn)定病情，避免復(fù)發(fā)，盡量避免副作用，提高患者的生活質(zhì)量。楊雪琴[7]通過(guò)對(duì)本病的整體治療研究，認(rèn)為本病屬于心身疾病范疇，單純藥物治療弊大于利，必須進(jìn)行認(rèn)知教育和心理疏導(dǎo)，使患者心態(tài)平和，精神放松，在調(diào)整好患者整體狀態(tài)的基礎(chǔ)上配合簡(jiǎn)單安全的藥物治療，方可獲得理想的療效，從而延長(zhǎng)緩解期，提高患者的生活質(zhì)量。由此可見(jiàn)，當(dāng)前銀屑病療養(yǎng)康復(fù)的醫(yī)學(xué)目的，應(yīng)該是根據(jù)患者個(gè)體情況，通過(guò)適當(dāng)且安全的藥物和/或非藥物的方法進(jìn)行整體的康復(fù)治療與調(diào)理，促使皮損消退，并通過(guò)持續(xù)的調(diào)理和預(yù)防措施，延長(zhǎng)其緩解期，減少或減輕其復(fù)發(fā)，從而提高患者的生活質(zhì)量。

2 療養(yǎng)康復(fù)的方法

關(guān)于銀屑病的治療，《指南(2008)》指出[6]，治療過(guò)程中與患者溝通并對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估是治療的重要環(huán)節(jié)。中、重度病例單一療法效果不明顯時(shí)，應(yīng)給予聯(lián)合、輪換或序貫治療，并應(yīng)遵循正規(guī)、安全及個(gè)性化原則。入院療養(yǎng)的患者其病情常各不相同，或較輕，或很重，重癥病例還常伴有高熱及臟器損害等系統(tǒng)癥狀。而處于緩解期的病例，全身可不見(jiàn)皮損，從而表現(xiàn)為“健康”療養(yǎng)者。因而，對(duì)療養(yǎng)患者必須根據(jù)其特點(diǎn)，確定符合其實(shí)際情況的個(gè)性化的療養(yǎng)康復(fù)計(jì)劃。主要方法可概括為藥物控制、康復(fù)治療、防護(hù)調(diào)養(yǎng)和心理調(diào)適等幾個(gè)方面。

2.1 個(gè)性化藥物控制 通常有皮損者，尤其皮損嚴(yán)重程度在中度及以上者，應(yīng)予以適當(dāng)藥物控制。但不同分型、不同病期、不同嚴(yán)重程度的病例用藥應(yīng)有區(qū)別。處于緩解期的“健康”療養(yǎng)員?？蔁o(wú)需用藥。系統(tǒng)用藥，輕癥者可不予或酌情予以維生素類等輔助治療藥物，有細(xì)菌感染者可給予抗生素，如青霉素、紅霉素等。中度及以上者，通常需要兩種或多種藥物及/或方法聯(lián)合使用。重癥病例如泛發(fā)性膿皰型、紅皮病型及關(guān)節(jié)病型病例，在使用適當(dāng)控制藥物的同時(shí)，通常還要給予支持療法。維A酸類藥物適用于膿皰型、紅皮病型病例，某些非甾體類抗炎藥及柳氮磺胺吡啶等可選用于關(guān)節(jié)病型病例?？鼓[瘤藥和免疫抑制劑，如甲氨蝶呤(MTX)、環(huán)孢素(Cyclosporin A，CyA)、來(lái)氟咪特(Leflunomide)、糖皮質(zhì)激素、他克莫司(Tacrolimus，TK506，prograf)、硫唑嘌呤、秋水仙堿等可慎重選用，但通常應(yīng)不予使用。生物制劑如依那西普(Etanercept)、英夫利昔單抗(Infliximab)等應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。其他如雷公藤、昆明山海棠、某些抗組胺藥、甲砜霉素、甘草甜素、丹參、復(fù)方青黛膠囊、黃芪注射液等西藥及中成藥?？蛇x擇使用。

中醫(yī)治療銀屑病，通常按血熱(治則清熱解毒，涼血活血)、血瘀(治則活血化瘀)和血燥(治則養(yǎng)血滋陰潤(rùn)燥)三型辨證施治[8]?！吨改?2008)》[6]則將其分為7個(gè)證型施治：①血熱風(fēng)盛型(尋常型進(jìn)行期)，治則為清熱涼血祛風(fēng)，方用涼血四物湯和消風(fēng)散加減。②血瘀肌膚型(尋常型靜止期)，治則為活血化瘀，方用活血逐瘀湯加減。③血虛風(fēng)燥型(尋常型退行期)，治則為養(yǎng)血祛風(fēng)，方用當(dāng)歸飲子和四物湯加減。④濕熱蘊(yùn)藉型(局限型或掌跖膿皰型)，治則為清熱利濕，方用萆解滲濕湯加減。⑤火毒熾盛型(泛發(fā)性膿皰型)，治則為瀉火解毒，方用黃連解毒湯合五味消毒飲。⑥風(fēng)濕阻絡(luò)型(關(guān)節(jié)病型)，治則為祛風(fēng)化濕、活血通絡(luò)，方用獨(dú)活寄生湯和三藤加減。⑦熱毒傷陰型(紅皮病型)，治則為清熱解毒、養(yǎng)陰涼血，方用清營(yíng)湯和生脈飲加減。

外用藥是消除銀屑病皮損的最常用手段。常用藥有角質(zhì)促成劑(5%濃度以下的煤焦油、糠餾油、松餾油、黑豆餾油、水楊酸、硫磺、魚石脂制劑等)、角質(zhì)松解劑(5%～15%水楊酸和乳酸，10%～15%雷鎖鋅、硫磺，20%尿素，10%～30%魚石脂等)、糖皮質(zhì)激素制劑(高、中、低效價(jià)的單方或復(fù)方制劑)、維A酸類制劑(異維A酸制劑、阿達(dá)帕林凝膠、他扎羅汀等)、維生素D3生物制劑(骨化三醇、他卡三醇、鈣泊三醇軟膏即達(dá)力士、鈣泊三醇倍他米松軟膏即得膚寶等)、地蒽芬各種制劑、辣素軟膏、喜樹(shù)堿軟膏及鹽酸氮芥酊等，可依據(jù)皮損的具體情況選擇使用。如肥厚性皮損可選擇他扎羅汀、強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素制劑、10%～15%松餾油軟膏、達(dá)力士或得膚寶，常會(huì)有不同程度的療效。

2.2 選擇性康復(fù)治療 康復(fù)治療應(yīng)于臨床藥物控制的同時(shí)進(jìn)行，并且應(yīng)滲透到門診、住院和出院后的整個(gè)治療和康復(fù)計(jì)劃之中，甚至可于發(fā)病之前，進(jìn)行預(yù)防性康復(fù)(preventive rehabilitation)?？祻?fù)治療的措施包括物理的、言語(yǔ)的、心理的、社會(huì)的、文體的和護(hù)理的等諸多方面，應(yīng)根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)進(jìn)行選擇并綜合運(yùn)用。目前用于銀屑病康復(fù)的物理療法主要有光療法、運(yùn)動(dòng)出汗療法、體育療法、生物反饋療法及音樂(lè)療法等。其中光療法又以光化學(xué)療法(PUVA)和窄譜紫外線(NB-UVB)應(yīng)用最為廣泛，應(yīng)用時(shí)對(duì)病例應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真選擇。運(yùn)動(dòng)出汗療法及體育療法，選擇運(yùn)動(dòng)的種類和運(yùn)動(dòng)程度，應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況慎重確定。生物反饋療法多數(shù)患者均可采用，其效果常常取決于堅(jiān)持程度、學(xué)習(xí)方法及生物性指標(biāo)的選擇。音樂(lè)療法所選節(jié)目應(yīng)適宜于個(gè)體，或委婉優(yōu)美，或激昂振奮。

2.3 持續(xù)性防護(hù)調(diào)養(yǎng) 患者不僅在療養(yǎng)院而且在平時(shí)生活和工作中都應(yīng)對(duì)自己堅(jiān)持防護(hù)調(diào)養(yǎng)，其措施不宜間斷。簡(jiǎn)化生活，改正不良嗜好，不嗜煙酒；保護(hù)好皮膚特別是頭部皮膚，避免揉搓刺激及外傷；合理作息，避免疲勞，調(diào)整好睡眠，保持睡眠的量與質(zhì)；合理飲食，避免過(guò)敏性食物和過(guò)于辛辣刺激性食物，減少或避免含谷膠食物的食用[9]；避免受潮，但亦應(yīng)防止所處環(huán)境的空氣和皮膚過(guò)于干燥，實(shí)時(shí)使用增濕器；預(yù)防感染尤其是上呼吸道感染；應(yīng)做過(guò)敏原測(cè)試，盡量避免過(guò)敏物質(zhì)的刺激；應(yīng)充分利用景觀、氣候、環(huán)境、陽(yáng)光、溫泉、海水、某些礦泥和沙灘等自然因子對(duì)患者進(jìn)行身心調(diào)理。

2.4 針對(duì)性心理調(diào)適 銀屑病屬于心身性疾病，且具備A型性格特征者居多[10]，因此有效的心理調(diào)適對(duì)康復(fù)具有積極意義。對(duì)患者應(yīng)開(kāi)展科普教育，提升患者的認(rèn)知水平；應(yīng)堅(jiān)持醫(yī)患互動(dòng)和患者之間的互動(dòng)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)學(xué)習(xí)，積極培養(yǎng)戰(zhàn)勝疾病的樂(lè)觀精神和主動(dòng)態(tài)度；應(yīng)充分利用臨床訪談、生物反饋療法、自我放松訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)出汗療法、體育療法、音樂(lè)療法、景觀療養(yǎng)及溫泉、海水水療等方法，對(duì)其焦慮、抑郁、緊張等不良情緒或壓力進(jìn)行調(diào)適及舒緩?；颊邞?yīng)正確自我認(rèn)知，事業(yè)上應(yīng)堅(jiān)持量力而行和有所為、有所不為的原則，做到自覺(jué)舒緩壓力；生活上應(yīng)寬容、開(kāi)放、樂(lè)觀地融入集體。醫(yī)務(wù)人員、家人和社會(huì)則應(yīng)給予患者更好的服務(wù)、關(guān)心和支持，幫助患者克服壓力，建立信心，鼓起與疾病長(zhǎng)期斗爭(zhēng)的勇氣。

3 療養(yǎng)康復(fù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)

銀屑病療養(yǎng)康復(fù)過(guò)程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)整體觀念和綜合調(diào)理，醫(yī)者和患者若能充分注意以下問(wèn)題，將有利于提升患者療養(yǎng)康復(fù)的效果。

3.1 注意療養(yǎng)康復(fù)措施的綜合性和連續(xù)性 藥物控制、某些康復(fù)措施的應(yīng)用、防護(hù)調(diào)養(yǎng)和心理調(diào)適等措施應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。藥物控制是階段性的、暫時(shí)的。病情控制之后，藥物就應(yīng)減少使用或停用，而其他某些康復(fù)、預(yù)防、休養(yǎng)等措施則要長(zhǎng)期連續(xù)運(yùn)用，以達(dá)長(zhǎng)期緩解、減少或減輕病情復(fù)發(fā)之目的。不能僅依賴于藥物作用而忽視其他措施的作用。

3.2 注意藥物控制的尺度把握 內(nèi)用藥的種類及數(shù)量、劑量多少，應(yīng)依據(jù)患者的具體情況而定。能少用就不要多用。糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥、免疫抑制劑、生物制劑等的使用要慎之又慎。一旦選用，就要規(guī)則使用并合理減量，以避免或減少病情的“反跳現(xiàn)象”及其他毒副作用。含有砷、汞成分的復(fù)方中成藥，如牛黃解毒片、六神丸、參茸衛(wèi)生丸、天王補(bǔ)心丹、朱砂安神丸、安宮牛黃丸、磁朱丸、牛黃清心丸、牛黃消炎丸、紫雪丹、至室丹、活絡(luò)丹、補(bǔ)心丹及保嬰丹等，應(yīng)避免使用或避免長(zhǎng)期使用。外用藥應(yīng)依據(jù)皮損特點(diǎn)而選擇，進(jìn)展期皮損應(yīng)特別注意避免強(qiáng)烈的刺激。

3.3 注意把握運(yùn)動(dòng)療法中運(yùn)動(dòng)的種類及運(yùn)動(dòng)量 運(yùn)動(dòng)種類和運(yùn)動(dòng)量應(yīng)因人而異，許多患者不宜參與劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度運(yùn)動(dòng)和競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)，以避免產(chǎn)生損傷、緊張和疲勞。

3.4 注意光療法適應(yīng)證的選擇 兒童、孕婦和使用了砷劑及放射治療者，應(yīng)避免使用紫外線療法，尤其PUVA。成年患者也不宜每次發(fā)病均使用紫外線療法，應(yīng)間隔使用，以減少皮膚腫瘤發(fā)生的幾率。

3.5 注意過(guò)敏因素的規(guī)避 對(duì)已知的過(guò)敏物質(zhì)應(yīng)主動(dòng)規(guī)避，應(yīng)少食或不食含谷膠類食物。應(yīng)做過(guò)敏原測(cè)定，主動(dòng)查找尚未發(fā)現(xiàn)的過(guò)敏物質(zhì)并規(guī)避之。

3.6 注意主動(dòng)作為，努力創(chuàng)造適宜康復(fù)的環(huán)境 合適的空氣、濕度、溫度、視覺(jué)環(huán)境、人際關(guān)系以及有關(guān)生活、工作、康復(fù)鍛煉的物質(zhì)和文化環(huán)境等，對(duì)患者康復(fù)至關(guān)重要。需要患者、家人、醫(yī)者和社會(huì)共同去創(chuàng)造。

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This paper briefly describes themedical aims，methods and matters needing attention of psoriasis patients'sanatory rehabilitation.At present，the medical aims are to subside patients'skin lesions by giving proper and safe drug therapy and non-drug therapy and care，and to prolong psoriasis's catabasic and decrease the palindromia rate of psoriasis or the intensity of palindromia which w ill improve patients'living standard with constantly regulation and preventive measure，which both should be based on the patients'concrete conditions.The chief method concludes implementing personalized drug control，selective sanatory rehabilitation，constantly preventive care and pertinentmental adjustment.We should also pay more attention to the following points：comprehensiveness and continuity of sanatory rehabilitation measures，measure of drug control，measure of variety and amount of exercise in exercise therapy，indications of light therapy's choice，avoiding of allergic factors and conformable environment for rehabilitation.

Psoriasis；Sanatory rehabilitation；Medical aims；Methods

1005-619X(2011)03-0246-03

2010-08-14)