張景濤 桂亞平 葉春 陳泉寧 劉黎明 范躍祖 魯星燧

·短篇論著·

ERCP結(jié)合ESWL治療慢性胰腺炎胰管結(jié)石十例臨床分析

張景濤 桂亞平 葉春 陳泉寧 劉黎明 范躍祖 魯星燧

慢性胰腺炎(CP)能導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)及胰管結(jié)構(gòu)的破壞和內(nèi)、外分泌功能的不可逆損害[1]，常合并胰管結(jié)石及胰管狹窄，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、脂肪瀉、血糖升高等。對(duì)胰管結(jié)石的治療以清除主胰管內(nèi)結(jié)石，解除梗阻，通暢胰液引流為原則。隨著技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展， 內(nèi)鏡下胰膽管逆行造影(ERCP)干預(yù)及體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療越來(lái)越受到關(guān)注。我們采用ERCP結(jié)合ESWL治療10例胰管結(jié)石，現(xiàn)分析如下。

一、資料與方法

1．臨床資料：2008年1月至2009年12月間我院共收治胰管結(jié)石患者10例。其中男7例，女3例，年齡12～67歲，病程均超過(guò)1.5年，最長(zhǎng)近30年。7例男性患者中6例有酗酒史，3例女性患者均無(wú)飲酒史；營(yíng)養(yǎng)欠佳者2例；合并糖尿病8例。10例均有上腹部脹痛，部分向腰背部放射。均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為胰管結(jié)石。

2．方法：選用OlympusJF-240及TJF-240電子十二指腸鏡操作。常規(guī)先行ERCP了解胰管形態(tài)，是否存在狹窄，結(jié)石的位置、大小、數(shù)目等，應(yīng)用Olympus切開(kāi)刀切開(kāi)胰管括約肌，選用適當(dāng)塑料支架(5～6 Fr，上海辛菖公司)行胰管內(nèi)引流術(shù)，支架需越過(guò)結(jié)石及狹窄處。ERCP術(shù)后4～8周行ESWL。體外震波碎石機(jī)為上海申航公司生產(chǎn)(X線定位系統(tǒng))，震波脈沖電壓為9～10 kV，每次震波數(shù)為1000～1500次。根據(jù)患者耐受程度，可暫時(shí)中止治療或調(diào)整參數(shù)。通過(guò)X線下結(jié)石密度和體積的變化確定碎石是否成功。如碎石效果不佳可在4～6周后再次ESWL碎石。碎石滿意則于6～8周后行ERCP，如有胰管結(jié)石殘留可同時(shí)取石。胰管狹窄則需重新放置胰管支架。整個(gè)治療過(guò)程觀察患者腹痛和血、尿淀粉酶變化，若發(fā)現(xiàn)高淀粉酶血癥或胰腺炎及時(shí)處理，待患者恢復(fù)正常后方可行下一步治療。

二、結(jié)果

10例患者共進(jìn)行20次ESWL，其中1個(gè)療程2例，2個(gè)療程6例，3個(gè)療程2例。ESWL后結(jié)石自行排凈1例，經(jīng)內(nèi)鏡完全取凈結(jié)石5例，結(jié)石部分取出1例，取石失敗1例，碎石后失訪2例。平均隨訪6個(gè)月。腹痛緩解4例，部分緩解3例，無(wú)明顯改善1例。所有合并糖尿病者的血糖水平在隨訪期間均無(wú)明顯改善。

討論胰管結(jié)石是CP發(fā)展的結(jié)果，90%病史較長(zhǎng)的CP患者會(huì)出現(xiàn)胰管結(jié)石[2]。胰管結(jié)石形成后，在胰管狹窄的基礎(chǔ)上加重胰液排出障礙，進(jìn)而使CP的病理改變進(jìn)一步加劇，出現(xiàn)炎性包塊甚至演變?yōu)橐认侔3]。誘發(fā)胰管結(jié)石形成的因素可能為：(1)酗酒。乙醇能刺激胰酶分泌，進(jìn)而損害腺體及胰管上皮，繼之使胰液蛋白質(zhì)和Ca2+濃度增加，形成蛋白栓子，引起胰管結(jié)石。Inui等[4]報(bào)道，76.6%胰管結(jié)石患者有飲酒史。(2)膽道疾患。膽管的低位梗阻常導(dǎo)致胰腺流出道的梗阻，膽汁逆流入胰管，導(dǎo)致胰腺炎發(fā)作，胰管結(jié)石形成。(3)先天性胰管結(jié)石。(4)營(yíng)養(yǎng)不良。(5)甲狀腺功能亢進(jìn)、遺傳及其他因素。本組10例患者中2例營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳且年齡偏小，7例男性患者6例有酗酒史，反映出胰管結(jié)石與酒精及營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)性，但未見(jiàn)與膽道疾病相關(guān)病例，可能與樣本病例數(shù)較少有關(guān)。

ERCP內(nèi)鏡取石效果受結(jié)石的位置、大小、數(shù)目及胰管形態(tài)影響，遇結(jié)石較大、嵌頓于胰管內(nèi)或合并胰管狹窄，內(nèi)鏡取石往往困難[5]，而且由于胰管結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬且邊緣銳利不規(guī)則，取石中常造成取石氣囊破裂。單純ERCP內(nèi)鏡下胰管結(jié)石完全清除率不足40%[6]。ESWL于1987年首次應(yīng)用于胰管結(jié)石治療。通過(guò)ESWL碎石后部分患者結(jié)石碎片可自行排出。對(duì)無(wú)嚴(yán)重胰管狹窄的胰管結(jié)石患者，單純ESWL可作為一線治療方案。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，36%～68%的CP患者在ERCP內(nèi)鏡取石前需行ESWL[7-8]。由于半數(shù)以上的CP胰管結(jié)石合并胰管狹窄，ESWL后再行ERCP有助于清除碎石后殘留的胰管結(jié)石，擴(kuò)張狹窄并放置支架，改善胰管梗阻[9]。 本組5例位于胰管近段的結(jié)石完全取盡，1例胰體尾部結(jié)石因網(wǎng)籃無(wú)法到達(dá)而僅取出近段部分胰管結(jié)石。1例ERCP取石失敗者系結(jié)石充滿整個(gè)主、副胰管且呈延續(xù)狀改變，部分胰管分支也見(jiàn)結(jié)石，ESWL中雖見(jiàn)結(jié)石密度改變，但取石網(wǎng)籃進(jìn)入胰管后始終無(wú)法張開(kāi)而取石失敗。由于本組病例隨訪時(shí)間較短，未觀察到結(jié)石復(fù)發(fā)的情況。

本組ESWL后有2例患者出現(xiàn)血、尿淀粉酶升高，經(jīng)抑酶治療后恢復(fù)正常。通過(guò)對(duì)本組10例CP患者的治療，我們體會(huì)到：(1)并非所有結(jié)石單次ESWL碎石即可成功；對(duì)于無(wú)法耐受高頻率、高能量ESWL的患者，采用分次ESWL是行之有效的方法，而且可以避免因單次高強(qiáng)度體外震波導(dǎo)致的胰腺及胰周臟器的損傷。(2)在ESWL前先行ERCP診斷及干預(yù)性治療是有必要的，不僅可以了解胰管狹窄程度，而且可同時(shí)進(jìn)行干預(yù)性治療，如胰管狹窄擴(kuò)張術(shù)及胰管支架內(nèi)引流術(shù)等，為ESWL后碎石順利排出創(chuàng)造有利條件，并可減少ESWL術(shù)后急性胰腺炎發(fā)作的機(jī)會(huì)。(3)ESWL術(shù)后部分患者可自行排清結(jié)石，但有胰管狹窄者自行排石較為困難。因此ESWL術(shù)后內(nèi)鏡的后續(xù)干預(yù)治療顯得十分重要?？傊?，ERCP結(jié)合ESWL是一種安全、有效、侵襲性小且可重復(fù)進(jìn)行的治療胰管結(jié)石的方法。

[1] Sarles H,Bernard JP,Gullo L.Pathogenesis of chronic pancreatitis.Gut,1990,31:629-632.

[2] Maydeo A,Bhandari S,Bapat M.Endoscopic balloon sphincteroplasty for extraction of large radiolucent pancreatic duct stones(with videos).Gastrointest endosc,2009,70:798-802.

[3] Machiki Y,Nimura Y,Kamiya J,et al.Clinicopathologic study on pancreatic cancer associated with pancreatic stones.Int J Pancreatol,1997,22:187-191.

[4] Inui K,Tazuma S,Yamaguchi T,et al.Treatment of pancreatic stones with extracorporeal shock wave lithotripsy:result of a multicenter survey.Pancreas,2005,30:26-30.

[5] Delhaye M,Matos C,Deviere J.Endoscopic technique for the management of pancreatitis and its complications.Best Part Res Clin Gastroenterol,2004,18:155-181.

[6] Heyries L,Sahel J.Endoscopic treatment of chronic pancreatitis.World J Gastroenterol,2007,13:6127-6133.

[7] Farnbacher MJ,Schoen C,Rabenstein T,et al.Pancreatic duct stones in chronic pancreatitis:criteria for treatment intensity and success.Gastrointest Endosc,2002,56:501-506.

[8] Delhaye M,Vandermeeren A,Baize M,et al.Extracorporeal shock-wave lithotripsy of pancreatic calculi.Gastroenterology,1992,102:610-620.

[9] Choi KS,Kim MH.Extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of pancreatic duct stones.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2006,13: 86-93.

2010-11-18)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.03.024

200065 上海，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科(張景濤、葉春、陳泉寧、劉黎明、范躍祖、魯星燧)，泌尿外科(桂亞平)

魯星燧，Email:luxingsui@yahoo.com.cn