崔剛 金星林

·病例報(bào)告·

壺腹部癌伴化膿性胰管炎一例

崔剛 金星林

患者女，72歲。以“間斷脂肪瀉3個(gè)月，陣發(fā)性劇烈上腹部疼痛伴惡心、嘔吐3 d”于2009年11月27日入院。既往有青霉素過(guò)敏史。體檢：神智清，精神可，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及。雙肺呼吸音清，腹平軟，全腹有壓痛，左上腹部為顯著，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未及，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)浮腫。門(mén)診實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC 19.71×109/L，Hb 118 g/L，PLT 112×109/L；血、尿淀粉酶均正常。彩超示肝外膽管擴(kuò)張，膽總管內(nèi)徑14 mm；胰腺輪廓清，胰管擴(kuò)張；十二指腸壺腹部見(jiàn)一17 mm×12 mm的低回聲灶，邊界不清，內(nèi)部回聲欠均勻，可見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)。入院后給予抗炎、解痙等治療，癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且腹部疼痛餐后加重而不敢進(jìn)食；仰臥位時(shí)疼痛加重而迫使患者終夜彎腰前傾坐著。住院后實(shí)驗(yàn)室檢查：肝、腎功正常；血糖2.9 mmol/L。CT示肝外膽管擴(kuò)張，膽囊、脾臟未見(jiàn)著變；胰腺體尾部增粗，密度不均勻，界限模糊，考慮慢性胰腺炎，建議行強(qiáng)化CT。強(qiáng)化CT示壺腹部占位。于2009年12月2日在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑約15 mm，管壁增厚；壺腹部可捫及一約拇指甲大小的質(zhì)硬腫塊，術(shù)中穿刺活檢、快速冷凍病理檢查未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)中沿胰頸部橫斷胰腺時(shí)見(jiàn)胰管擴(kuò)張明顯，其內(nèi)有較多黃色膿性液體流出，取部分膿液送細(xì)菌培養(yǎng)。病理檢查示壺腹部低分化腺癌，浸潤(rùn)至漿膜，斷端未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞；淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移(0/4)；慢性膽囊炎。胰管內(nèi)膿液細(xì)菌培養(yǎng)為克雷伯桿菌。術(shù)后14 d治愈出院。

討論因解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系壺腹部癌的臨床表現(xiàn)常不盡相同，大多早期阻塞膽管開(kāi)口，導(dǎo)致阻塞性黃疸。本病例腫塊較小，并未完全阻塞膽管，卻完全阻塞胰管，由于胰管內(nèi)壓力升高出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈上腹痛；餐后、仰臥位時(shí)加重可能是由于胰管內(nèi)壓力再次增高所引起的內(nèi)臟神經(jīng)痛。

正常情況下胰管內(nèi)為堿性胰液，其內(nèi)含有豐富的消化酶，在此部位細(xì)菌很難繁衍。胰管梗阻后胰液在胰管內(nèi)流速減慢及胰管高壓致胰腺腺泡細(xì)胞分泌胰液量減少，為細(xì)菌繁衍提供了條件[1]。胰管梗阻引起胰液淤積、胰管腔內(nèi)壓力增高和胰管擴(kuò)張，可造成毛細(xì)胰管分支及胰腺腺泡破裂，誘發(fā)急性胰腺炎的發(fā)生。本病例胰管內(nèi)雖已形成膿腫但尚未發(fā)生急性胰腺炎，可能是由于在壺腹部腫瘤漸進(jìn)性生長(zhǎng)過(guò)程中，毛細(xì)胰管分支、胰腺腺泡甚至胰腺本身已能逐漸適應(yīng)其壓力變化，胰酶不被大量激活的緣故。

[1] 歐明輝，戈小虎，李雪松，等.胰頭癌合并化膿性胰管炎1例.中華肝膽外科雜志,2007,13:806.

2010-09-16)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.03.002

133000 吉林，延吉市延邊大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科

金星林，Email:xljin@ybu.edu.cn