胡瑞瑞 張琪 田字彬 孔心涓 薛會(huì)光 魏良洲 趙清喜

·論著·

BISAP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)重癥急性胰腺炎的評(píng)估價(jià)值

胡瑞瑞 張琪 田字彬 孔心涓 薛會(huì)光 魏良洲 趙清喜

目的探討新型BISAP評(píng)分體系(bedside index for severity in AP)對(duì)重癥急性胰腺炎(SAP)的評(píng)估價(jià)值。方法選取臨床擬診為SAP的患者68例，分別進(jìn)行BISAP、APACHEⅡ、Ranson以及CTSI評(píng)分。BISAP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括患者入院24 h內(nèi)的尿素氮水平、受損精神狀態(tài)、全身炎癥反應(yīng)綜合征、年齡、胸腔積液5項(xiàng)內(nèi)容。以BISAP≥3分、APACHEⅡ≥8分、Ranson≥3分、CTSI≥3分為SAP的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，分析這幾種評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估SAP的正確率。結(jié)果68例患者中，BISAP≥3分者43例，占63.2%；APACHEⅡ≥8分者41例，占60.3%；Ranson≥3分者41例，占60.3%；CTSI≥3分者46例，占67.6%。BISAP評(píng)分系統(tǒng)與APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)、 Ranson評(píng)分系統(tǒng)以及CTSI評(píng)分系統(tǒng)比較，評(píng)估SAP的正確率均無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論BISAP評(píng)分系統(tǒng)作為一種新型的、簡(jiǎn)便的評(píng)分體系可推廣應(yīng)用于SAP的評(píng)估。

胰腺炎，急性壞死性； 損傷嚴(yán)重度評(píng)分； BISAP評(píng)分； APACHEⅡ評(píng)分； Ranson評(píng)分； CTSI評(píng)分

重癥急性胰腺炎(SAP)是在急性胰腺炎(AP)基礎(chǔ)上出現(xiàn)器官功能障礙或衰竭、代謝功能紊亂或出現(xiàn)胰腺壞死、膿腫、假性囊腫等局部并發(fā)癥的一種消化系統(tǒng)疾病[1]。其發(fā)病兇險(xiǎn)、臨床過(guò)程復(fù)雜多變、病死率高，因此在AP發(fā)病早期正確評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度對(duì)于指導(dǎo)SAP的治療、改善預(yù)后具有重要意義。目前用于SAP評(píng)估的評(píng)分體系有Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、CTSI評(píng)分等[2-4]，由于它們的時(shí)限性、復(fù)雜性、局限性等因素，影響了其在臨床的應(yīng)用。最近一種新型預(yù)測(cè)評(píng)分體系——BISAP評(píng)分體系(bedside index for severity in AP)[5]在美國(guó)大規(guī)模的AP病例研究中得到推廣和驗(yàn)證，被認(rèn)為是一種能夠預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度及住院患者風(fēng)險(xiǎn)病死率的簡(jiǎn)便、精確的評(píng)分系統(tǒng)[6]。目前國(guó)內(nèi)尚未有對(duì)該評(píng)分系統(tǒng)的驗(yàn)證報(bào)道。本研究采用這種新型的BISAP評(píng)分體系評(píng)估SAP，并與目前臨床應(yīng)用的其他評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行比較，探討B(tài)ISAP評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估SAP的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

收集青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2003年1月至2010年10月間入院時(shí)擬診為SAP的住院患者68例，其中男46例，女22例，平均發(fā)病年齡為68歲。擬診標(biāo)準(zhǔn)：在確診AP基礎(chǔ)上，出現(xiàn)下列情況之一者：(1)腹肌強(qiáng)直、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀；(2)煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；(3)出現(xiàn)Grey-Turner征或Cullen征；(4)腸鳴音減少、腸脹氣明顯等麻痹性腸梗阻表現(xiàn)；(5)血清鈣顯著降低至2 mmol/L以下；(6)白細(xì)胞>18×109/L、尿素氮>14.3 mmol/L、血糖>11.2 mmol/L(無(wú)糖尿病病史)；(7)與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降；(8)診斷性腹穿有高淀粉酶活性的腹水；(9)并發(fā)消化道大出血；(10)CT評(píng)分為D級(jí)或E級(jí)。記錄患者入院24、48 h內(nèi)的指標(biāo)信息，其中CT影像學(xué)資料為入院24～96 h內(nèi)的信息。

二、方法

對(duì)68例患者分別進(jìn)行BISAP評(píng)分、 APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分以及CTSI評(píng)分。BISAP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括[5]：(1)尿素氮水平>17.9 mmol/L(25 mg/dl)記錄1分，否則0分。(2)受損精神狀態(tài)：遵從Glasgow昏迷評(píng)分法，<15分記錄為1分。(3)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)[7-8]：體溫<36℃或>38℃、呼吸頻率>20次/min或PCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);脈搏>90次/min、白細(xì)胞<4000/mm3或>12 000/mm3或幼稚中性粒細(xì)胞百分比>10%，具備上述兩項(xiàng)者記錄為1分。(4)年齡：>60歲記錄1分。(5)胸腔積液：有胸腔積液記錄1分。APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分以及CTSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2-4]。進(jìn)行BISAP評(píng)分時(shí)，有2例患者因胸部CT或上腹部CT、B超資料不全，胸腔積液評(píng)判指標(biāo)按正常值處理，其余資料均收集完全；進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分時(shí)，有25例患者有部分資料缺失，缺失資料按正常值處理。BISAP評(píng)分、 APACHEⅡ評(píng)分的信息均按患者入院24 h內(nèi)的最差值計(jì)。進(jìn)行CTSI評(píng)分時(shí)，CT影像學(xué)資料為患者入院24～96 h的動(dòng)態(tài)指標(biāo)信息。以BISAP≥3分、APACHEⅡ≥8分、Ranson≥3分以及CTSI評(píng)分≥3分作為評(píng)估SAP的標(biāo)準(zhǔn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS14.0軟件，診斷率的差異采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

臨床擬診為SAP的68例患者中，BISAP≥3分者43例，占63.2%；APACHEⅡ≥8分者41例，占60.3%；Ranson≥3分者41例，占60.3%；CTSI≥3分者46例，占67.6%。BISAP評(píng)分系統(tǒng)與APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)、 Ranson評(píng)分系統(tǒng)以及CTSI評(píng)分系統(tǒng)比較，評(píng)估SAP的正確率均無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

討 論

長(zhǎng)久以來(lái)，APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)以其精確性在評(píng)估AP嚴(yán)重程度過(guò)程中被臨床醫(yī)師廣為認(rèn)可，然而其最大的缺陷在于所需參考信息項(xiàng)目繁多、不便于掌握，大量參考指標(biāo)在一般醫(yī)院不能即時(shí)獲取，影響了疾病嚴(yán)重程度的評(píng)測(cè)。本組資料顯示，36.8%的患者因資料不完整不能夠完成APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)所需的全部信息。

Ranson評(píng)分系統(tǒng)用于AP嚴(yán)重程度的評(píng)估有30多年的歷史，其預(yù)測(cè)病情程度及預(yù)后敏感度可達(dá)70%～80%[2]。本組Ranson評(píng)分體系與APACHEⅡ評(píng)分體系評(píng)估SAP的正確率均為60.3%，有較好的一致性。然而Ranson評(píng)分體系需要收集患者入院48 h內(nèi)的指標(biāo)信息，影響了對(duì)疾病的早期預(yù)測(cè)與評(píng)估。

CTSI 評(píng)分系統(tǒng)以直觀的影像學(xué)指標(biāo)反映了胰腺的病變情況，其在評(píng)估胰腺壞死的發(fā)生、壞死范圍等方面較其他評(píng)分系統(tǒng)更具優(yōu)勢(shì)。但必須注意的是，CTSI評(píng)分體系僅僅基于局部影像學(xué)做出的判斷，并不能反映患者的全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)。如本組有5.9%的患者上腹部CT顯示胰腺假性囊腫，而應(yīng)用Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及BISAP評(píng)分進(jìn)行評(píng)測(cè)時(shí)，該病例的資料信息均不能達(dá)到SAP的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。此外，在發(fā)病早期，影像學(xué)指標(biāo)通常不會(huì)有明顯的變化，因此，對(duì)AP早期的預(yù)測(cè)與評(píng)估，CTSI 評(píng)分系統(tǒng)存在很大的局限性。

BISAP評(píng)分系統(tǒng)僅采用患者入院24 h內(nèi)的尿素氮水平、受損精神狀態(tài)、全身炎癥反應(yīng)綜合征、年齡、胸腔積液等5方面資料進(jìn)行AP嚴(yán)重程度評(píng)分。有研究[5]顯示：BISAP評(píng)分<2分者的病死率不足1%，低于平均病死率；等于2分者的病死率增加到2%；≥3分者的病死率顯著增加，可達(dá)5%～20%，而且在沒(méi)有早期器官衰竭、BISAP≥3分患者的病死率也顯著增加，因此選擇BISAP≥3分作為區(qū)分輕癥胰腺炎與重癥胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于AP住院患者病死風(fēng)險(xiǎn)率精確性的預(yù)測(cè)評(píng)估，BISAP評(píng)分體系與相對(duì)較復(fù)雜但是權(quán)威的APACHⅡ評(píng)分系統(tǒng)相比較，兩者預(yù)測(cè)精確度無(wú)明顯差異[5]。本結(jié)果亦顯示，BISAP評(píng)分系統(tǒng)與APACHⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分以及CTSI評(píng)分體系評(píng)估SAP的正確率無(wú)顯著差異。

鑒于BISAP評(píng)分系統(tǒng)只有5項(xiàng)簡(jiǎn)易指標(biāo)，相對(duì)較其他傳統(tǒng)評(píng)分體系而言，在臨床實(shí)際工作中容易獲取，評(píng)判指標(biāo)易被臨床醫(yī)師熟練掌握。因而B(niǎo)ISAP評(píng)分系統(tǒng)可作為一種更簡(jiǎn)便的評(píng)分體系在臨床推廣應(yīng)用。然而，BISAP評(píng)分系統(tǒng)也有瑕疵之處，其第二項(xiàng)參考指標(biāo)——受損的精神狀態(tài)是從睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3個(gè)方面反映患者的神志狀況，帶有主觀特色。在我們的病例中，幾乎所有患者該項(xiàng)目評(píng)分為滿(mǎn)分，即很少有患者存在意識(shí)障礙。實(shí)際上，在AP發(fā)展過(guò)程中，假如患者出現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)的改變，病情一般會(huì)進(jìn)展到比較嚴(yán)重的階段。因此我們認(rèn)為，在對(duì)SAP早期預(yù)測(cè)評(píng)估方面，此項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分意義略顯不足，如能增加諸如C-反應(yīng)蛋白這樣敏感的項(xiàng)目，則可靠性和準(zhǔn)確性可能會(huì)更佳。當(dāng)然，這有待于今后進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。

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2010-12-21)

(本文編輯：呂芳萍)

Valueofbedsideindexforseverityinacutepancreatitisscoringsystemindiagnosingsevereacutepancreatitis

HURui-rui,ZHANGQi,TIANZi-bin,KONGXin-juan,XUEHui-guang,WEILiang-zhou,ZHAOQing-xi.

DepartmentofGastroenterology,AffiliatedHospital,MedicalCollege,QingdaoUniversity,Qingdao266003,China

TIANZi-bin,Emai:tianzb@qdumh.qd.sd.cn

ObjectiveTo evaluate the value of the Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) in diagnosing severe acute pancreatitis.MethodsSixty-eight patients with suspected diagnosis of severe acute pancreatitis were collected and were scored by BISAP, APACHEⅡ,Ranson and CTSI scoring systems, respectively. BISAP scoring system included the blood urea nitrogen, impaired mental status, systemic inflammatory response syndrome, age, and pleural effusion. The diagnosis criteria of severe acute pancreatitis was BISAP≥3 points or APACHEⅡ≥8 points, Ranson≥3 points, CTSI≥3 points. The diagnostic accuracy of SAP of these scoring systems was calculated.ResultsAmong these 68 cases, 63.2%(43/68) were graded ≥ 3 points in BISAP scoring system;60.3%(41/68) were marked ≥8 points in APACHEⅡ scoring system; 60.3%(41/68) were scored ≥ 3 points in Ranson scoring system; and 67.6%(46/68) were scored ≥3 points in CTSI scoring system. There was no statistical difference between BISAP scoring system and other three scoring systems in diagnosing severe acute pancreatitis.ConclusionsAs a new and simple scoring system, BISAP scoring system can be widely used in the diagnosis of severe acute pancreatitis.

Pancreatitis, acute necrotizing; Injury severity score; BISAP points-scoring system； APACHEⅡ points-scoring system； Ranson points-scoring system; CTSI points-scoring system

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.04.001

266003 青島，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

田字彬，Email: tianzb@qdumh.qd.sd.cn