周 娟,王仙園,李雪薇,程 琳

現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治提倡戰(zhàn)場傷員快速轉運后送,盡早得到?？菩跃戎?這樣列車轉運傷員的時機提前、重傷員增多,列車上實施傷情處理和緊急救治的醫(yī)療任務也會大大增多。心肺復蘇(cardiopu lmonary resuscitation,CPR)搶救術是危重傷病員恢復呼吸心跳最重要的急救措施,實施心肺復蘇術的效果,直接關系到挽回傷病員生命的救治效果,由于列車的顛簸、抖動、振動和狹窄的環(huán)境,都將影響心肺復蘇術的有效實施,從而影響傷員救治效果。因此,對列車上心肺復蘇術的研究非常必要?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料 美國生產的供心肺復蘇使用,并具有實施參數、自動判斷、記憶、輸出功能的CPR-D安妮模型;《2005國際心肺復蘇和心血管急救指南》。

1.2 方法

1.2.1 培訓 挑選20名工作5年以上的臨床護士,按照《2005國際心肺復蘇和心血管急救指南》要求進行心肺復蘇技術訓練,直到人工呼吸和胸外心臟按壓正確率達到100.00%;采用訓練的技術在開動的特快列車上對安妮模型進行心肺復蘇(以下簡稱為改進前操作),對實施心肺復蘇的各項參數進行評價;根據列車上的心肺復蘇參數指標,分析實施過程中出現(xiàn)的問題,研究改進方法;再用改進后的心肺復蘇技術在列車上對安妮模型進行操作(以下簡稱為改進后操作),并評價復蘇效果。陸地上、列車上改進前后操作者和評價人員完全相同。

1.2.2 心肺復蘇方法 均采用單人心肺復蘇的方法。人工呼吸與胸外心臟按壓比例為2∶30,反復 5次為 1個訓練周期,以吹氣開始至結束,即1個訓練周期吹氣 12次,按壓 150次。

心肺復蘇技術流程:判斷心搏停止、呼吸停止、心前區(qū)叩擊、開放氣道、口對口人工呼吸、胸外心臟按壓。

陸地上人工呼吸與胸外心臟按壓方法(簡稱陸地上操作法):人工呼吸時在傷員口鼻蓋一單層紗布,仰頭抬頸,用壓前額手的拇指、示指捏緊傷員鼻孔,深吸一口氣,雙唇緊貼并包繞傷員口唇,用力吹氣,吹氣完畢,松開捏鼻孔的手,操作者側轉換氣,觀察傷員被動呼氣,再深吸一口氣反復進行。胸外按壓時操作者站于傷員一側,用靠近傷員足側手根部置于傷員胸骨中下1/3交界處,手指翹起不接觸胸壁,另一手掌根部置于此手的手背上,手指并攏,雙臂位于胸骨正上方,雙肘關節(jié)伸直,利用上身重量垂直下壓,然后迅速放松,放松時手掌不離開胸壁,反復進行。

列車上改進前操作法:同陸地上操作法。

列車上改進后操作法:操作者站于傷員一側,兩腳分開,前一只腳站于傷員肩部的位置,后一只腳站于腰部的位置,前腳斜側與床邊,后腳垂直于床沿;人工呼吸時操作者側身45°,弓腰,重心放在斜側的腳上,吹氣時側身 60°,前手肘支撐于床面,形成支撐點,其他方法與陸地上操作法一致;胸外心臟按壓時將朝頭部的腳略后收并垂直于床緣,兩腳處于平行狀態(tài),雙膝彎曲緊靠床沿,其他方法與陸地上操作方法一樣;再次吹氣時前腳向前邁上一小步,到達傷員肩部位置,操作者側身弓腰。

1.2.3 評價指標 對每位操作者評價1個周期的指標。人工呼吸的評價參數:平均吹氣量,每分鐘平均次數,每分鐘吹氣量,吹氣總次數,正確次數,正確率,吹氣太多、太少、太快次數。胸外心臟按壓的評價參數:平均按壓深度,每分鐘次數,平均速度,總次數,正確次數,正確率,按壓太深、太淺次數,手的位置,按壓后手的狀態(tài)。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SSPS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料進行方差分析,計數資料進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 陸地與列車上改進前后人工呼吸評價指標比較(見表1)

表1 陸地與列車上改進前后人工呼吸評價指標比較

2.2 陸地與列車上改進前后胸外心臟按壓評價指標比較(見表2)

表2 陸地與列車上改進前后胸外心臟按壓評價指標比較

3 討論

3.1 列車上實施心肺復蘇正確率低的原因 護士在陸地訓練后,經考核均達到《2005國際心肺復蘇和心血管急救指南》的專業(yè)考核標準,人工呼吸和胸外心臟按壓正確率均達到100.00%。采用相同的方式在開動的列車上進行心肺復蘇,人工呼吸的正確率為47.50%,胸外心臟按壓的正確率為61.43%,與陸地上100.00%的正確率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),且達不到正確有效的要求,心肺復蘇操作正確率低與實施搶救的列車環(huán)境有關。狹小的環(huán)境使施救護士隨意靠近傷員頭部困難(列車上茶幾占據了空間位置),列車的顛簸、晃動,吹氣時出現(xiàn)口與口之間漏氣和吹氣不穩(wěn)定現(xiàn)象。吹入的氣量不穩(wěn)定,太多占總吹氣次數的2.08%、太少占總吹氣次數的23.75%,主要是氣量偏少;吹氣的節(jié)律不穩(wěn),太快占總吹氣次數的26.67%。吹氣節(jié)律過快,肺部擴張后彈性回縮沒有到位,肺內原有的氣體沒能完全排出,緊接又吹入氣體,再加上吹氣量太少,兩者都會嚴重影響人工呼吸的有效性。就列車上的胸外按壓而言,經過陸地訓練之后,胸外心臟按壓的節(jié)律正確、穩(wěn)定,平均為 102.90/min,按壓的部位和手法也都正確,與陸地比較差異無統(tǒng)計學意義。但是按壓的深度與陸地上比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),出現(xiàn)按壓深淺不穩(wěn)定狀況,按壓太深占總按壓次數的0.30%、太淺 38.27%,主要問題是按壓太淺,達不到按壓要求。列車上進行心肺復蘇時出現(xiàn)吹氣量不穩(wěn)定、吹氣節(jié)律不穩(wěn)定、按壓深度不穩(wěn)定等現(xiàn)象,說明僅按照陸地上技術要求是不夠的,應分析問題產生的原因,研究列車上相應的心肺復蘇技術方法。

3.2 列車上心肺復蘇技術方法的改進陸地上護士實施心肺復蘇不受空間限制、可隨意移動身體完成人工呼吸與胸外按壓之間的交替,而列車上空間狹小、顛簸、搖晃會造成施救者身體不穩(wěn)定和不適。

3.2.1 人工呼吸方法改進 列車上進行人工呼吸隨意移動體位會卡在茶幾邊,實施的體位極為不便,口對口時沒有支撐點,施救者低下頭后身體包括頭部晃動明顯,吹氣時不容易抱住傷員口唇,吹氣量和節(jié)律控制不好,抬頭觀察胸部時感頭暈,要提高人工呼吸正確率的方法就是找到支撐點保持施救者身體穩(wěn)定。因此,列車上人工呼吸技術的改進,就是在原有方法的基礎上增加施救者站立姿勢和形成身體支撐點要求。即兩腳從傷員肩部到腰部分開,一是為了降低身體重心,增加身體穩(wěn)定性,二是不需移動身體,只需改變身體重心就可完成人工呼吸和胸外按壓兩個部位的交替操作,避免隨意移動體位帶來的操作不便;以及靠近頭頂部的手肘部靠于床面形成支撐點,增加吹氣時身體和頭部的穩(wěn)定性,利于吹氣量和節(jié)律的控制。改進后的人工呼吸技術方法增加了吹氣量和節(jié)律的穩(wěn)定性,無吹氣太多現(xiàn)象,吹氣太少、太快由 23.75%、26.67%分別下降為2.92%和5.00%,操作正確率達到92.08%,基本達到搶救要求,與列車上改進前比較有顯著提高(P<0.01)。

3.2.2 胸外心臟按壓方法改進 列車上實施胸外心臟按壓也需要保持施救者身體穩(wěn)定,改進的技術方法是在原要求的基礎上降低身體重心、雙腿與床沿形成支撐點。施救者兩腳分開大于肩寬,同時腿部緊靠床沿,形成支撐點,由于列車上床面距離車廂地面僅40 cm(病床與地面距離70 cm左右),支撐點上下距離差距太大,身體的穩(wěn)定性差,需要施救者雙膝彎曲,降低支撐點上部的高度,增加身體穩(wěn)定性。施救者在自身穩(wěn)定的情況下,胸外按壓深度的控制能力與列車上改進前比較明顯提高(P<0.01),與陸地上比較差異無統(tǒng)計學意義,按壓太淺的次數由改進前的38.27%下降到3.27%,正確率達到96.27%,符合搶救要求。列車上改進后人工呼吸、胸外按壓正確率與陸地上比較仍有差距,要提高改進后技術方法的實施效果,也需要訓練。國外有報道顯示,為了提高轉運途中的生命救護技能,護士要進行2 d的轉運環(huán)境護理技能訓練[1]。

改進后的心肺復蘇技術方法,基本上達到了列車上實施搶救的要求,形成了列車上適應性心肺復蘇技術方案。研究列車上適應性心肺復蘇技術,一方面提高列車上的搶救成功率,另一方面形成今后護理人員轉運途中護理技術訓練方案,提高列車上心肺復蘇救護技能。

[1] Page NW.Development of an advanced life support patien t transfer training program[J].M il M ed,2000,165(11):821-823.