馬克玲，李秀云，尚曉麗，符宗敏，鄭文靜，孔 艷，夏曉玲

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

鄉(xiāng)村醫(yī)生是服務(wù)于我國農(nóng)村最基層的醫(yī)療衛(wèi)生人員，他們長期工作在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健的第一線，承擔(dān)了農(nóng)村 50%～60%的醫(yī)療任務(wù)和 80%～90%的預(yù)防保健任務(wù)[1]，是農(nóng)村衛(wèi)生工作的主要承擔(dān)者, 其整體素質(zhì)和服務(wù)水平對農(nóng)村衛(wèi)生工作的開展具有重要影響。云南省思茅市地處我國的西南邊境，其瀾滄、西盟、孟連和江城四縣，與緬甸和老撾接壤。各國邊民間交往頻繁，傳染性疾病的預(yù)防和控制困難較大，加上交通不便，危重病人往往不能及時(shí)的轉(zhuǎn)診。因此，邊界一線的鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)了更為重要的醫(yī)療衛(wèi)生任務(wù)。在投入有限的情況下，為了更好的改善邊疆少數(shù)民族群眾的身體健康，降低邊境、少數(shù)民族地區(qū)嬰兒及5歲以下兒童死亡率，本研究選取了普洱市西蒙、孟連、瀾滄和江城4個(gè)邊境縣20個(gè)邊境一線鄉(xiāng)村，共87個(gè)村級醫(yī)療點(diǎn)的137名鄉(xiāng)村醫(yī)生展開問卷調(diào)查，了解地處云南邊境一線鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本現(xiàn)狀、特點(diǎn)和存在的問題，為云南邊境一線鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)打好前期基礎(chǔ)。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

對云南省普洱市西蒙、孟連、瀾滄、江城等4個(gè)邊境縣的20個(gè)邊境鄉(xiāng)鎮(zhèn)、87個(gè)村衛(wèi)生所范圍內(nèi)的137名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查。其中，西盟縣60人，孟連縣24人，瀾滄縣22人，江城縣31人。發(fā)放有效問卷137份，收回有效問卷137份，合格率100%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)歷、民族分布、專業(yè)培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)資格取得情況等。并了解鄉(xiāng)村醫(yī)生主要診治的農(nóng)村兒童主要疾病、危重病人轉(zhuǎn)診情況、當(dāng)?shù)厍嗌倌甑闹饕】祮栴}以及村衛(wèi)生室的設(shè)備、材料和基本藥品情況等。

1.3 調(diào)查方法

采用WHO的調(diào)查方法及相關(guān)問卷資料進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Epidata3.1雙重錄入比對，建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用R軟件2.10對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 性別分布

被調(diào)查村醫(yī)男性81人，占59.1%；女性56人，占40.9%。男女性別比為1.45:1。

2.2 年齡及學(xué)歷分布

被調(diào)查村醫(yī)的年齡主要集中于中青年，以20歲～40歲為主，平均年齡為34歲（見表1）。學(xué)歷主要以初中及中專為主（見表2）。

2.3 執(zhí)業(yè)資格取得情況

被調(diào)查的137名鄉(xiāng)村醫(yī)生都取得了執(zhí)業(yè)資格，其中，獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)照的有134人（98%），另有3人取得助理醫(yī)師執(zhí)照（2%）。

表1 鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡結(jié)構(gòu)

2.4 民族分布

137名村醫(yī)中，佤族55人（40.1%），哈尼族25人（18.2%），拉祜族19人（13.9%），彝族16人（11.7%），傣族13人（9.5%），漢族9人（6.6%）。

2.5 村醫(yī)培訓(xùn)情況

87個(gè)村級醫(yī)療點(diǎn)共有137名村醫(yī)，平均每個(gè)村有鄉(xiāng)村醫(yī)生1.57名。這137名村醫(yī)中，接受過正規(guī)醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育者（含醫(yī)療、藥學(xué)和護(hù)理學(xué)等）僅為27人，占19.7%；接受過縣級醫(yī)院專業(yè)培訓(xùn)者4人，占2.9%；接受鄉(xiāng)衛(wèi)生院培訓(xùn)的有59人，占43.1%；其他（接受防疫、婦幼保健培訓(xùn)等）為39人，占28.4%；未受過任何醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)者有8人，占5.8%。此外，有24%的村醫(yī)接受過兒童急性上呼吸道感染病例管理的培訓(xùn)，但沒有人接受過兒童疾病綜合管理（Integrated Management of Chi1dhood i11ness，IMCI）的培訓(xùn)。值得注意的是，部分接受過大中專學(xué)歷教育的村醫(yī)，并不是畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院校，而是分別畢業(yè)于化學(xué)、機(jī)械、農(nóng)業(yè)、畜牧獸醫(yī)和師范等專業(yè)。

2.6 村衛(wèi)生所離鄉(xiāng)衛(wèi)生院的距離

87個(gè)村衛(wèi)生所離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最遠(yuǎn)為73公里，平均為22公里；離縣級醫(yī)院最遠(yuǎn)為180公里，最近為1公里，平均為53.7公里。

2.7 重癥病人的轉(zhuǎn)診情況

在工作中如果有不能診斷和處理的重癥病人，77.2%的村醫(yī)會建議患者轉(zhuǎn)往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，22.1%的建議病人轉(zhuǎn)往縣級醫(yī)院（因縣醫(yī)院距離近）。但在村醫(yī)接診的重癥病人中僅有26.3%的病人會接受轉(zhuǎn)診，約73.7%的病人拒絕轉(zhuǎn)診。病人拒絕轉(zhuǎn)診的原因中，81.6%因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難或交通困難；因病情危重，擔(dān)心病人在路途中出現(xiàn)意外而不愿轉(zhuǎn)診的占12.2%；原因不明者占6.2%。

2.8 村衛(wèi)生所主要的醫(yī)療物品和藥品

在回答村衛(wèi)生所擁有的主要醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)用物品時(shí)，所有的村醫(yī)都配有一次性使用的注射器，所有的村衛(wèi)生室里都有功能性的冰箱和功能性的消毒器，67.4%的村醫(yī)診室里面有注射疫苗等使用的冷卻箱，99%的村醫(yī)管理著兒童的預(yù)防接種卡，但只有 17%的村醫(yī)在接診時(shí)使用病歷記錄，另有 15.8%的村醫(yī)在診室提供了教患兒母親配備口服補(bǔ)液鹽使用的水杯和勺子。鄉(xiāng)衛(wèi)生所的基本藥品儲備情況是：43.7%的村醫(yī)回答診室有供腹瀉脫水使用的口服補(bǔ)液鹽（ORS）；98.5%的有治療肺炎使用的抗生素（阿莫西林，芐青霉素和頭孢唑啉注射液等）；98.5%有治療腹瀉的藥物；86.1%的有治療瘧疾的藥物；100% 的有退熱的藥物；97.8%的有治療皮膚局部感染的藥物；42.5%有治療驚厥的藥物；79.1%有治療喘息的藥物；56.8%有治療兒童佝僂病的維生素 AD口服制劑；48.9%有治療貧血的鐵制劑；88.9%有驅(qū)蟲劑；37.6%有治療瘧疾的奎寧注射液；61.2%的有為治療重度脫水所推薦的靜脈液體。

3 討論

在云南邊境少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)，由于交通不便和經(jīng)濟(jì)落后，使得農(nóng)民的就醫(yī)十分困難。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍的重要力量, 承擔(dān)著農(nóng)民的基本醫(yī)療、疫病預(yù)防和健康教育等工作，直接關(guān)系到農(nóng)村常見多發(fā)病的預(yù)防控制效果, 影響著農(nóng)民的健康水平。目前，我國進(jìn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，要求有合格的衛(wèi)生人員隊(duì)伍，以保障廣大農(nóng)民的健康和農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施。通過本次調(diào)查顯示，云南普洱四個(gè)邊境縣的87個(gè)村級醫(yī)療點(diǎn)中，平均每個(gè)村有鄉(xiāng)村醫(yī)生1.57名，基本符合2000年衛(wèi)生部對全國鄉(xiāng)村的編配數(shù)量最低限標(biāo)準(zhǔn)（平均每個(gè)行政村達(dá)到 1.5名鄉(xiāng)村醫(yī)生），村醫(yī)數(shù)量已基本滿足要求；在年齡結(jié)構(gòu)和性別比例等方面也較以往有很大改善；村醫(yī)在農(nóng)村兒童計(jì)劃免疫工作中發(fā)揮了重要的作用，99%的村醫(yī)管理著兒童的預(yù)防接種卡，當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生管理部門為村衛(wèi)生所配備了預(yù)防接種必需的冰箱或冷卻箱等設(shè)備，為傳染病的預(yù)防和控制提供了保障。但村醫(yī)在醫(yī)療專業(yè)的整體水平方面差距還很大，村醫(yī)的學(xué)歷層次低的狀況未得到根本解決。針對調(diào)查情況, 建議從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn):

3.1 加快提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷教育

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南邊境一線鄉(xiāng)村醫(yī)生的受教育程度普遍較低，大部分村醫(yī)沒有接受過正式的醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育。部分村醫(yī)在問卷中表達(dá)了希望學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)解剖學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的愿望，說明他們已經(jīng)感到缺乏系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識給進(jìn)一步的教育培訓(xùn)和提高帶來的困難。建議國家和地方政府設(shè)立針對邊疆農(nóng)村衛(wèi)生人員隊(duì)伍建設(shè)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，可以考慮拿出部分專項(xiàng)資金撥款到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)學(xué)院校，專門用于村醫(yī)的學(xué)歷教育和在崗進(jìn)修學(xué)習(xí)。結(jié)合云南邊疆地區(qū)的經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展實(shí)際，可以重點(diǎn)開展中專層次的鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育，這是提高他們專業(yè)理論水平和綜合素質(zhì)的重要途徑。

3.2 針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作范圍進(jìn)行適宜技術(shù)培訓(xùn)

鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作范圍屬于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，為了保障我國農(nóng)村地區(qū)廣大農(nóng)民群眾的健康，培訓(xùn)內(nèi)容除了提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平外，還包括推廣農(nóng)村初級衛(wèi)生保健適宜技術(shù)，強(qiáng)化面向農(nóng)村需要的全科醫(yī)學(xué)基本理論和技能的教育，以農(nóng)村常見病的調(diào)查、預(yù)防、健康教育、重點(diǎn)疾病的適時(shí)監(jiān)控、診斷治療、康復(fù)、疾病管理、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理以及中醫(yī)中藥和計(jì)劃生育適宜技術(shù)等，幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生提高處理社區(qū)常見健康問題的能力，使其明確自身所應(yīng)承擔(dān)的衛(wèi)生服務(wù)種類，更全面有效地為農(nóng)村居民提供衛(wèi)生服務(wù)。在培訓(xùn)方法上，不能只依靠遠(yuǎn)程教育或當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)衛(wèi)生所，建議組織省級有經(jīng)驗(yàn)的教/醫(yī)師負(fù)責(zé)培訓(xùn)，并進(jìn)行培訓(xùn)效果的評估。

3.3 推廣兒童疾病綜合管理

在發(fā)展中國家，每年有1200萬以上5歲以下兒童死亡，其中70%死于5種疾病，即呼吸道感染（主要是肺炎）、腹瀉、麻疹、瘧疾和營養(yǎng)不良，而且常常為這幾種疾病的合并感染。兒童每4次發(fā)病中，有3次與這5種常見疾病相關(guān)[2]，世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）共同提出在農(nóng)村和城市社區(qū)進(jìn)行兒童疾病綜合管理（IMCI）的策略，使基層的衛(wèi)生工作者有能力識別兒童這5種常見疾病的癥狀、執(zhí)行口服抗生素的正確劑量、及時(shí)將重癥患者轉(zhuǎn)診到可行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并且指導(dǎo)家庭提供必要的支持措施。目的是降低兒童死亡率。這項(xiàng)策略的早期應(yīng)用評價(jià)顯示兒童疾病綜合管理能夠加強(qiáng)對中國農(nóng)村兒童的健康服務(wù)。該策略特別適合于提高邊疆農(nóng)村地區(qū)兒童的健康水平，明顯降低兒童死亡率。在本次調(diào)查中，大部分村醫(yī)表示對于兒童疾病的管理是工作中的難點(diǎn)，建議盡快推廣該項(xiàng)工作。

3.4 開展對農(nóng)村青少年不良行為問題的干預(yù)

云南與東南亞的越南、老撾和緬甸三國接壤，邊境線長達(dá)4000多公里，有25個(gè)邊境縣市，人口580多萬,其中60%以上為少數(shù)民族。由于歷史、自然等諸多原因，云南邊境縣市的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展目前還比較落后，農(nóng)村12.7%的人口收入在絕對貧困線以下。從本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)邊境地區(qū)農(nóng)村青少年傳染病、吸煙、吸毒、酗酒和艾滋病感染等的風(fēng)險(xiǎn)較高，而接受調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，都還沒有能力對這些問題進(jìn)行合理的干預(yù)。這是邊境地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生今后要加強(qiáng)工作的領(lǐng)域。

[1]張恩富,林守淵,楊仁明.試論欠發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的困惑與走向[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生亞管理,2000,20(9):30-31.

[2]S-Gove. Integrated management of chi1dhood i11ness by outpatient hea1th workers[J].technica1 basis and overview, Bu11etin of the wor1d organation,1999,75(1)：7-16.