王繁可，周 楠，壽衛(wèi)東

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院/南京市口腔醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇 南京 210008）

我國的藥品集中招標(biāo)采購制度始于2000年，當(dāng)時(shí)政府頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)工作若干規(guī)定》其目標(biāo)是通過該制度，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購行為，提高采購?fù)该鞫?，?shí)現(xiàn)醫(yī)院藥品采購過程的“陽光化”[1]，糾正藥品采購中的不正之風(fēng)，均衡藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、國家之間的利益關(guān)系，特別要保證患者能夠合理分享藥品集中招標(biāo)采購的好處。2004年9月，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購的若干規(guī)定》的文件，強(qiáng)調(diào)指出藥品集中招標(biāo)采購工作必須在更加規(guī)范和有序的基礎(chǔ)上堅(jiān)持開展下去[2]。從近幾年的現(xiàn)狀來看，無論是在規(guī)范醫(yī)院藥品采購行為，凈化流通環(huán)節(jié)，糾正藥品購銷不正之風(fēng)方面，還是降低藥品虛高價(jià)格，真正讓利于民方面，確實(shí)均取得了一定的成效，但仍然存在著一定問題。

1 國內(nèi)藥品招標(biāo)采購現(xiàn)狀

1.1 行業(yè)腐敗問題沒有遏制，招標(biāo)行為缺乏公正

根據(jù)2004年國家規(guī)定，除中藥飲片外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購支出中80%以上的品種應(yīng)納入集中招標(biāo)采購[3]，這就決定了醫(yī)藥企業(yè)走“灰色通道”的方式依然有跡可循。據(jù)商務(wù)部提供的數(shù)據(jù)顯示，作為商業(yè)賄賂的藥品回扣，每年侵吞國家資產(chǎn)就高達(dá)7.72億元，約占全國醫(yī)藥行業(yè)全年稅收收入的16%[4]。加上醫(yī)院由于信息不對(duì)稱導(dǎo)致在藥品銷售上的壟斷地位依然存在，使得處方的品種向高價(jià)位、高回扣的非招標(biāo)品種轉(zhuǎn)移，致使中標(biāo)藥品的銷售量和使用量都大幅度下降，出現(xiàn)了病人所支付的藥費(fèi)隨著中標(biāo)藥品的價(jià)格下降大大上升的現(xiàn)象。由于招標(biāo)增加的招標(biāo)辦、中介公司、甚至評(píng)標(biāo)專家組成員也繼醫(yī)院之后成為新的商業(yè)賄賂的對(duì)象。

1.2 藥價(jià)虛高問題依舊存在，藥品規(guī)格出現(xiàn)混亂

盡管藥品集中招標(biāo)采購制度對(duì)于藥品價(jià)格有降價(jià)效應(yīng)，但事實(shí)上醫(yī)院藥品價(jià)格并沒有降低，招標(biāo)后所得的藥品差價(jià)收益并沒有讓利給消費(fèi)者。醫(yī)院還利用合同中沒有明確數(shù)量這一漏洞進(jìn)行二次議價(jià)，使自己成為招標(biāo)的獲利方。在藥品規(guī)格上，由于常用規(guī)格中標(biāo)價(jià)偏低，直接影響醫(yī)藥企業(yè)的利潤，企業(yè)就在規(guī)格和劑型上做文章，繞過評(píng)標(biāo)路徑進(jìn)入評(píng)標(biāo)通道，提高藥品的供貨價(jià)格。至2009年上半年，我國藥品價(jià)格共下調(diào)24次，但參考《2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》[5]發(fā)現(xiàn)，門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用仍然從2004年的118.0元增長到2008年的146.5元，藥占比持續(xù)保持在 50.0%以上。出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用從2004年的4284.8元增長到2008年的5463.8元，藥占比維持在 43.0%以上。可見制度本身并沒有很好的解決藥價(jià)虛高的問題，沒有給消費(fèi)者帶來應(yīng)有的利益。

1.3 中介機(jī)構(gòu)性質(zhì)模糊，亂收費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重

目前市場上的中介機(jī)構(gòu)多由政府主導(dǎo)，性質(zhì)模糊，不但剝奪了醫(yī)院的自主權(quán)，對(duì)于招標(biāo)過程中的種種弊端，也沒有專門監(jiān)督機(jī)構(gòu)和監(jiān)督人員，招標(biāo)過程中的費(fèi)用也沒有明確的規(guī)定，使得醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院、中介機(jī)構(gòu)三方種種違規(guī)行為得不到有效地制約。中介機(jī)構(gòu)在招標(biāo)過程中常常要求投標(biāo)企業(yè)提供大量的材料和樣品，并收取大量的手續(xù)費(fèi)，這樣反而增加了藥品流通的中間環(huán)節(jié)和成本，而費(fèi)用最終仍然轉(zhuǎn)移到消費(fèi)者身上。

2 社會(huì)責(zé)任視角下藥品招標(biāo)采購制度失靈原因分析

“企業(yè)社會(huì)責(zé)任”（CSR）這一概念，最早由英國學(xué)者Oliver Sheldon提出，要求企業(yè)在實(shí)現(xiàn)利潤最大化的同時(shí)，兼顧消費(fèi)者、員工、環(huán)境、政府、社會(huì)等方面的利益。相比于其他行業(yè)社會(huì)責(zé)任的內(nèi)涵，醫(yī)藥企業(yè)的特殊性體現(xiàn)在：一是對(duì)產(chǎn)品的社會(huì)責(zé)任意義重大。藥品作為醫(yī)藥企業(yè)的主要產(chǎn)品，不僅僅決定了企業(yè)的生存發(fā)展，更關(guān)系到廣大消費(fèi)者的健康安全。藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)自覺把公眾的用藥安全放在首位，正確處理好商業(yè)利益和公眾利益之間的關(guān)系。二是信息不對(duì)稱是行業(yè)內(nèi)部社會(huì)責(zé)任缺失的主因。正是醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱、政企之間信息不對(duì)稱，使得藥品在生產(chǎn)、招標(biāo)、銷售等方面出現(xiàn)一系列腐敗現(xiàn)象，造成藥價(jià)虛高，影響了消費(fèi)者乃至整個(gè)社會(huì)的利益。因此，在社會(huì)責(zé)任視角下，藥品招標(biāo)采購中的不合理現(xiàn)象由以下原因構(gòu)成：

2.1 中介性質(zhì)功能定位模糊

招標(biāo)經(jīng)辦單位作為中介機(jī)構(gòu)有國家直接授權(quán)的專職招標(biāo)單位和委托代理機(jī)構(gòu)兩種組織形式。在藥品招標(biāo)過程中負(fù)責(zé)招標(biāo)的組織運(yùn)作，為藥品招標(biāo)提供了一個(gè)公開競爭的平臺(tái)。但是，這個(gè)本該在市場經(jīng)濟(jì)體制下的服務(wù)性機(jī)構(gòu)，在藥品招標(biāo)過程中卻作為政府職能的直接承擔(dān)者去行使公共政策，被用來監(jiān)督行業(yè)中的腐敗現(xiàn)象。定位上的混亂使得中介功能模糊，表面上代表老百姓，實(shí)際上卻代表了政府，使得招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻高且在招標(biāo)采購環(huán)節(jié)中占了據(jù)壟斷地位。因此，中介機(jī)構(gòu)的存在不但沒有使整個(gè)招標(biāo)過程透明化，反而增加了流通環(huán)節(jié)，加大了企業(yè)的成本。對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)來說，中介機(jī)構(gòu)這一新增的利益相關(guān)集團(tuán)也成為他們重要的尋租對(duì)象。其中繁多的招標(biāo)費(fèi)用和“租”都間接的進(jìn)入藥品價(jià)格之中，由消費(fèi)者承擔(dān)。中介機(jī)構(gòu)作用的失位，不但增加了藥價(jià)，也使醫(yī)藥企業(yè)喪失了對(duì)消費(fèi)者的社會(huì)責(zé)任。

2.2 制度操作性差

由于中介機(jī)構(gòu)定位與功能不清，直接導(dǎo)致制度中存在許多不完善的地方，結(jié)果是可操作性差，行業(yè)內(nèi)部腐敗現(xiàn)象嚴(yán)重。在對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的遴選方法上，缺乏一致的標(biāo)準(zhǔn)將優(yōu)質(zhì)企業(yè)與一般企業(yè)區(qū)分開來。即真正對(duì)利益相關(guān)者承擔(dān)起社會(huì)責(zé)任的企業(yè)無法體現(xiàn)他們?cè)谡袠?biāo)采購中的信譽(yù)優(yōu)勢(shì)。而事實(shí)上，隨著世界上越來越多的國家和地區(qū)對(duì)SA8000的重視，缺乏社會(huì)責(zé)任的醫(yī)藥企業(yè)遭遇的門檻將日益增高。在行業(yè)腐敗方面，制度缺失是使其滋長的重要因素之一。表面上，企業(yè)走“灰色通道”是在醫(yī)院主體壟斷、二次議價(jià)下的無奈舉動(dòng)，但其根源其實(shí)在于兩點(diǎn)：①企業(yè)對(duì)于利潤的無限追求是其動(dòng)機(jī)。在社會(huì)責(zé)任角度下，企業(yè)必須對(duì)股東、消費(fèi)者、環(huán)境等多個(gè)利益相關(guān)者負(fù)責(zé)，承擔(dān)其經(jīng)濟(jì)責(zé)任、法律責(zé)任、倫理責(zé)任和自發(fā)責(zé)任，而經(jīng)濟(jì)責(zé)任是企業(yè)生存和發(fā)展的基礎(chǔ)[6]，因此，我們往往需要制度去約束企業(yè)在逐利過程中的不正當(dāng)行為。②合同不明確采購數(shù)量。由于2000年的法規(guī)沒有對(duì)合同中的細(xì)則做出規(guī)定，導(dǎo)致全國開展藥品集中招標(biāo)采購從一開始到現(xiàn)在，簽訂買賣合同時(shí)一直都不明確采購數(shù)量。盡管2004年的法規(guī)補(bǔ)充了這一條款，但同時(shí)又規(guī)定“在合同采購期內(nèi)，實(shí)際采購數(shù)量與合同采購數(shù)量之間允許確定合理的浮動(dòng)幅度”[3]，而什么樣的幅度是“合理的”并不清楚。這樣給“灰色通道”的出現(xiàn)帶來了可能。企業(yè)在中標(biāo)的前提下，為了謀得最大的利益，不得不一方面在“二次議價(jià)”時(shí)給醫(yī)院足夠的讓利，另一方面派出眾多醫(yī)藥代表進(jìn)行違法的臨床促銷。此外，醫(yī)院有 20%的藥品是可以不通過招標(biāo)而進(jìn)行采購的。這種招標(biāo)與非招標(biāo)并存的雙軌制導(dǎo)致占據(jù)主體地位的醫(yī)院可以充分利用醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，選擇高價(jià)的非招標(biāo)藥品替代招標(biāo)藥品。企業(yè)正是在這種不完善的制度下頻頻打擦邊球，利用腐敗行為獲得更多的利益。

2.3 低價(jià)中標(biāo)無法體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)

在藥品評(píng)價(jià)體系上，由于藥品的多樣性和復(fù)雜性，必須對(duì)其質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)、信用等要素進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。但現(xiàn)有的法規(guī)對(duì)這一內(nèi)容過于抽象，缺乏可操作性，反而加大了評(píng)標(biāo)操作的隨意性和不確定性，致使很多醫(yī)院只關(guān)注藥品價(jià)格是否低廉。醫(yī)藥企業(yè)為了能夠中標(biāo)，以犧牲藥品有效性和安全性為代價(jià)來降低成本，惡意競標(biāo)。這樣的做法造成了兩種后果：一是企業(yè)中標(biāo)卻又無力維持生產(chǎn)，于是建議醫(yī)院通過其他路徑采購不同劑型或規(guī)格的同種藥品，如此逃避了藥品招投標(biāo)，破壞了競爭，擾亂了正常的市場秩序。二是由于中標(biāo)藥品質(zhì)量無法得到保證，醫(yī)院也沒有足夠的利潤空間，醫(yī)院表面上購進(jìn)藥品，醫(yī)生卻不開處方，擱置一段時(shí)間再向廠方退貨。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生擁有對(duì)藥品的選擇和使用的壟斷地位，還直接導(dǎo)致了藥品采購中的二次促銷現(xiàn)象。

2.4 利益協(xié)調(diào)機(jī)制不到位

要降低藥價(jià)，遏制行業(yè)腐敗，規(guī)范醫(yī)藥企業(yè)社會(huì)責(zé)任，必須有一連串的制度發(fā)揮協(xié)同作用。藥品集中招標(biāo)采購是在政府準(zhǔn)備、市場準(zhǔn)備和技術(shù)準(zhǔn)備都不充分的情況下起步的，配套體制改革不協(xié)調(diào)，缺乏整體功能與活力，因此現(xiàn)有的招標(biāo)采購制度實(shí)施效果并不理想。

就藥品定價(jià)機(jī)制而言，國家發(fā)改委于2006年出臺(tái)“順價(jià)加成”的藥品價(jià)格管理辦法，即在藥品中標(biāo)價(jià)格基礎(chǔ)上，順加15%為醫(yī)院零售價(jià)。這種高進(jìn)高出、低進(jìn)低出的藥品銷售政策，促使醫(yī)院舍棄藥效比高的藥品而更傾向于利潤空間大的藥品。醫(yī)藥企業(yè)方面則多采用虛報(bào)成本，因此，以物價(jià)部門現(xiàn)有的管理能力和管理手段很難核實(shí)去除，從出廠價(jià)開始就無法得到很好的控制。雙方形成了利益共同體，聯(lián)合起來消極應(yīng)對(duì)招標(biāo)采購政策。

3 完善藥品集中招標(biāo)采購制度的建議

3.1 中介定位清晰，功能明確

藥品招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)該界定為市場經(jīng)濟(jì)體制下的服務(wù)性機(jī)構(gòu)，并不以盈利為目的。我們需要成立一種醫(yī)院聯(lián)合組織，并在其引導(dǎo)下，利用中介約束醫(yī)藥企業(yè)行為，使行業(yè)信息透明化，解決信息不對(duì)稱的問題?，F(xiàn)階段政府應(yīng)該參考美國集中采購組織GPO的電子商務(wù)模式，推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)化，改變自己直接或間接控制藥品集中招標(biāo)采購，而變成為已有的藥品集中招標(biāo)采購制度營造良好的政策環(huán)境。2005年末頒布的《互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)審批暫行規(guī)定》，2006年初，國務(wù)院辦公廳、國務(wù)院糾風(fēng)辦相繼出臺(tái)有關(guān)文件（國辦發(fā)[2006]20號(hào)，國糾辦發(fā)[2006]5號(hào)、國辦發(fā)[2005]2號(hào)），要求“推行以政府為主導(dǎo)、以省為單位的網(wǎng)上藥品集中招標(biāo)采購辦法”和“推廣電子商務(wù)應(yīng)用要實(shí)施跨越式發(fā)展”[7]，打破了少數(shù)中介機(jī)構(gòu)壟斷的局面，由多個(gè)招標(biāo)采購網(wǎng)絡(luò)公司相互競爭，生產(chǎn)廠家與醫(yī)院自行選擇代理機(jī)構(gòu)。中介機(jī)構(gòu)從行使公共政策的壓力中解脫出來，解決腐敗問題回歸到政府的職能范圍之中，而中介機(jī)構(gòu)本身承擔(dān)監(jiān)督招標(biāo)采購過程公平透明的同時(shí)，也受到了其他中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。采用互聯(lián)網(wǎng)藥品交易中介機(jī)構(gòu)，迫使交易過程中必須在合同中明確“量”，并通過電子結(jié)算制約了醫(yī)院賒購與只招標(biāo)不采購的行為，壓縮了“二次議價(jià)”的空間。企業(yè)也在中介的監(jiān)督之下按照社會(huì)責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)要求自己，防止帶來不必要的損失。

3.2 完善藥品集中招標(biāo)采購制度，優(yōu)化企業(yè)的遴選方法

遏制醫(yī)藥行業(yè)腐敗，降低藥價(jià)，需要我們盡快完善藥品集中招標(biāo)采購制度，明確合同中的采購數(shù)量，2004年的規(guī)定中盡管已經(jīng)做出相關(guān)要求，但缺乏相應(yīng)的懲罰條款，造成目前法不責(zé)眾的現(xiàn)狀。因此，政府應(yīng)從參與招標(biāo)過程中脫離出來，成立專門機(jī)構(gòu)對(duì)規(guī)避招標(biāo)、違規(guī)操作等行為進(jìn)行監(jiān)督。由其對(duì)規(guī)避采購、不按約結(jié)算貨款、不執(zhí)行價(jià)格主管部門制定的中標(biāo)藥品零售價(jià)格及有關(guān)招標(biāo)采購價(jià)格和收費(fèi)規(guī)定的行為要從嚴(yán)查處[8]。此外，把社會(huì)責(zé)任引入招標(biāo)采購機(jī)制也是十分重要的。社會(huì)責(zé)任將成為一個(gè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，參照SA8000中的相關(guān)條款，設(shè)置一定的獎(jiǎng)懲措施。每年由醫(yī)院聯(lián)合組織對(duì)企業(yè)社會(huì)責(zé)任履行情況進(jìn)行評(píng)估和排序，優(yōu)秀的企業(yè)更有機(jī)會(huì)參與醫(yī)院的招標(biāo)，而無法達(dá)標(biāo)的企業(yè)將在今后一段時(shí)間內(nèi)被排除在市場之外。由于采購數(shù)量浮動(dòng)而帶來的“二次議價(jià)”現(xiàn)象，也做出明確規(guī)定，將一定量的利益讓渡給消費(fèi)者，降低藥品的零售價(jià)格。

3.3 改進(jìn)配套機(jī)制，改革藥品定價(jià)模式

配套機(jī)制是否合理，是保證制度與操作之間協(xié)調(diào)性與整體性的關(guān)鍵因素。在目前新醫(yī)改的背景下，政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制需盡快理順，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值的進(jìn)一步提升，針對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)投入的加大，將有效的緩解醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，客觀上促使藥品零售價(jià)下調(diào)。改革現(xiàn)階段飽受爭議的藥品順價(jià)加成的定價(jià)模式，讓醫(yī)藥工商企業(yè)、消費(fèi)者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等有關(guān)部門都參與到藥品價(jià)格制定過程中。這方面可以學(xué)習(xí)加拿大的藥品定價(jià)模式，成立專業(yè)的藥價(jià)管理部門，分為專利藥和普通藥的審查委員會(huì)兩部分，對(duì)于過高的專利藥價(jià)格和沒有提供完整數(shù)據(jù)的普通藥申請(qǐng)有著嚴(yán)格的制度控制和懲罰措施。同時(shí)，要利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究成果，使醫(yī)院可以選擇成本效益比較高而非質(zhì)低價(jià)廉的藥品。企業(yè)也必須提供大量真實(shí)有效的數(shù)據(jù)以供審查委員會(huì)審核，這一點(diǎn)也需納入社會(huì)責(zé)任準(zhǔn)入度之中，體現(xiàn)醫(yī)藥企業(yè)自身的透明度和信譽(yù)度。

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