曾 偉，張冬梅，鳳 ，史四九

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.安徽省結(jié)核病防治研究所，安徽 合肥 230032）

結(jié)核病是現(xiàn)代社會嚴(yán)重危害人群健康的公共衛(wèi)生問題之一。疫情報告數(shù)據(jù)顯示，2001年～2009年，全國共發(fā)現(xiàn)并治療活動性肺結(jié)核患者737萬名，目前我國結(jié)核病疫情仍然很嚴(yán)重。2009年，全國報告肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)達(dá)1076938人，肺結(jié)核報告發(fā)病率為81.1/10萬[1]。我國結(jié)核病患者人數(shù)眾多，且分布不集中，發(fā)病率和感染率較高。結(jié)核病是現(xiàn)代社會嚴(yán)重危害人群健康的公共衛(wèi)生問題?，F(xiàn)代結(jié)核病控制策略（direct1y observed treatment strategy，DOTS），即直接面試下督導(dǎo)化療，是世界范圍內(nèi)公認(rèn)的最為經(jīng)濟(jì)、科學(xué)的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略。在我國實施DOTS策略的近10年中，結(jié)核病在一定程度上得到了很好的控制，但是公眾對結(jié)核病防治知識的知曉率普遍偏低，DOTS策略的依從性較差，影響了DOTS策略的實施質(zhì)量，制約了我國結(jié)核病防控工作的開展，難以達(dá)到有效預(yù)防和控制結(jié)核病的目的。因此，在DOTS策略的實施環(huán)節(jié)中，對不同的目標(biāo)人群開展結(jié)核病健康教育活動是十分必要的，結(jié)核病健康教育要突出重點，以提高健康教育的實效性。結(jié)核病健康教育工作的核心就是積極宣傳、教育不同人群提高結(jié)核病有關(guān)知識水平，改變不正確的認(rèn)識和行為，達(dá)到提高可疑肺結(jié)核癥狀者的就診率、病人發(fā)現(xiàn)率、病人規(guī)范治療率和治愈率，減少傳染和發(fā)病，最終達(dá)到控制結(jié)核病的目的[2]。筆者就 DOTS策略實施各環(huán)節(jié)及重點人群健康教育進(jìn)行了探討，并分析結(jié)核病健康教育供需雙方權(quán)責(zé)。

1 DOTS策略實施環(huán)節(jié)中的健康教育

1.1 發(fā)現(xiàn)病人

結(jié)核病預(yù)防控制的關(guān)鍵點和難點就在于如何及時發(fā)現(xiàn)病人以便使其能在第一時間接受正規(guī)治療。目前我國病人發(fā)現(xiàn)率偏低，主要是因為病人多為被動發(fā)現(xiàn)，而大部分患者在出現(xiàn)結(jié)核病疑似癥狀時未及時就診，未意識到患上結(jié)核病，缺乏對結(jié)核病相關(guān)防治知識的了解。因此健康教育工作要深入到發(fā)現(xiàn)病人這一環(huán)節(jié)之中，通過報紙、電視、宣傳冊、宣傳欄、宣傳展板等途徑，因地制宜的向人群宣傳普及以結(jié)核病發(fā)病癥狀為核心內(nèi)容的結(jié)核病防治知識。公眾只有對結(jié)核病有了清楚的認(rèn)識，才能提高警覺性，出現(xiàn)疑似癥狀時積極主動求醫(yī)，從而避免發(fā)現(xiàn)延遲，提高發(fā)現(xiàn)率。

1.2 治療病人

在治療過程中，病人的用藥是一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，由于不規(guī)則用藥、督導(dǎo)不力、自身防范意識差等原因，多數(shù)病人會產(chǎn)生耐藥反應(yīng)，發(fā)展為耐藥性結(jié)核病人。在DOTS策略下，要求對結(jié)核病人實施直接面試下督導(dǎo)化療，在接受治療和服藥的過程中，各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對病人進(jìn)行相關(guān)的結(jié)核病防治健康教育。告知病人應(yīng)遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)則、全程、適量”的治療原則，并說明其在治療中的重要性，以提高病人的警覺性和自覺性；讓患者了解耐藥反應(yīng)形成的基本知識, 明白只有堅持正確的治療原則才能達(dá)到有效的治療效果, 讓患者積極配合, 不擅自停藥和換藥[3]；出院時告知患者合理健康的生活方式，為方便后期的監(jiān)測管理工作，要督促其到結(jié)核病防治所做相關(guān)的隨訪治療記錄，防止復(fù)發(fā)。肺結(jié)核患者在治療過程中，大多存在不同程度的心理健康問題,而患者的心理健康狀況對疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有重要的影響[4]，因此治療過程中對患者開展心理健康教育也是十分必要的，它能使患者明白結(jié)核病是可防可治的，消除患者抵觸情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

1.3 管理病人

做好病人的監(jiān)測督導(dǎo)和歸口管理工作是防止結(jié)核病復(fù)發(fā)，有效控制結(jié)核病的關(guān)鍵點，DOTS策略正是強(qiáng)調(diào)了對病人進(jìn)行有效的督導(dǎo)和管理。多數(shù)病人在相關(guān)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)結(jié)束治療后，病情有了明顯緩解，自我感覺痊愈，出現(xiàn)了停藥或不規(guī)律用藥的現(xiàn)象，依從性降低，由于結(jié)核病的病程較長，所以極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能。結(jié)防工作者要對院外的病人做定期的隨訪和教育，督導(dǎo)病人按時規(guī)律用藥，并對病人及其家屬開展這方面的教育。理順和規(guī)范結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)、報告、登記、歸口管治工作是提高結(jié)防工作運轉(zhuǎn)質(zhì)量和法制化管理水平的關(guān)鍵[5]。然而，有些病人對結(jié)核病歸口管理工作環(huán)節(jié)不是很清楚，阻礙了各項歸口管理工作的落實，無法全面客觀的獲得病人的相關(guān)信息。這就要求結(jié)核病歸口管理工作者向患者詳細(xì)介紹歸口管理工作流程和意義，教育病人積極配合相關(guān)工作人員完成歸口管理工作，提高結(jié)核病的預(yù)防控制管理質(zhì)量。

DOTS策略實施的三個環(huán)節(jié)是相互聯(lián)系相互滲透的，在發(fā)現(xiàn)病人過程中對病人進(jìn)行及時的治療和有效的管理，在管理病人過程中發(fā)現(xiàn)并治療潛在的患病者和復(fù)發(fā)者。在這三個環(huán)節(jié)中，健康教育好比一座橋梁，把政策、技術(shù)、服務(wù)連接到DOTS策略實施的三個環(huán)節(jié)中，通過健康教育把相關(guān)的政策轉(zhuǎn)達(dá)給公眾，把治療的技術(shù)手段告知公眾，把相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)提供給公眾。從而，提高 DOTS策略的實施質(zhì)量，提高發(fā)現(xiàn)率和治愈率，減小復(fù)發(fā)率，有效地控制了結(jié)核病。

圖1 DOTS策略實施環(huán)節(jié)中的健康教育模式圖

2 DOTS策略覆蓋的重點人群健康教育

2.1 農(nóng)民

我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后，農(nóng)民文化素質(zhì)普遍偏低以及結(jié)核病防治知識缺乏，均嚴(yán)重影響著DOTS策略實施質(zhì)量，因此，開展農(nóng)村結(jié)核病健康教育工作是降低農(nóng)村結(jié)核病發(fā)病率的一個重點與難點。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相關(guān)結(jié)防人員應(yīng)定期對居民進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育，在DOTS策略所強(qiáng)調(diào)的督導(dǎo)實施環(huán)節(jié)中引入健康教育的內(nèi)容，并組織核心人員來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院討論、學(xué)習(xí)有關(guān)結(jié)核病防治的知識以及國家制定的結(jié)核病相關(guān)防治政策，然后通過這些人把結(jié)防信息傳播給周圍的人，以點帶面，把健康教育工作納入良性循環(huán)的軌道上，逐漸消除目標(biāo)人群中的知識盲點。

2.2 城鎮(zhèn)居民

城鎮(zhèn)居民主要以社區(qū)為單位開展形式多樣的結(jié)核病健康教育活動，社區(qū)和街道衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)通過不同渠道向居民傳遞有關(guān)結(jié)核病防治的相關(guān)知識和信息，如通過入戶發(fā)放結(jié)核病防治手冊，制作宣傳欄和宣傳展板，定期深入社區(qū)爭取居民委的配合，組織居民進(jìn)行結(jié)核病和相關(guān)知識講座，在居民區(qū)現(xiàn)場咨詢等宣傳教育活動,對已發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病人，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)登記，利用電話或家庭隨訪進(jìn)行跟蹤管理。對社區(qū)結(jié)核病人和轄區(qū)居民的健康教育是一項長期的、艱巨的但卻是具有重大社會意義的系統(tǒng)性工作[6]。

2.3 流動人口

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國現(xiàn)階段流動人口呈明顯上升趨勢，由于這部分人群流動性大，容易形成交叉感染，難以追蹤傳染源，后期監(jiān)測、隨訪工作也難以開展。這一群體多數(shù)人經(jīng)濟(jì)和文化水平偏低，很難在第一時間主動尋求診療服務(wù)，這在某種程度上加大了我國結(jié)核病預(yù)防控制工作的難度。結(jié)合流動人口的特點, 健康教育的內(nèi)容應(yīng)該重點突出, 國家的相關(guān)政策須強(qiáng)調(diào)。在流動人口相對密集的建筑工地和菜市場等場所，對這部分人群開展淺顯易懂的健康教育，向這部分人群介紹國家有關(guān)防治結(jié)核病的免費政策，以便打消患者在經(jīng)濟(jì)上的顧慮。另外，這部分人群大多數(shù)屬于弱勢群體，很容易產(chǎn)生自卑和絕望的心理，對結(jié)核病有著盲目的恐懼，而且由于工作的繁重很容易忽視自己的病情，給后期的治療帶來了很大的麻煩。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要擔(dān)負(fù)起重要的責(zé)任，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)流動人群的宣傳教育和監(jiān)管，使他們真正的了解結(jié)核病，克服心理障礙，增強(qiáng)戰(zhàn)勝結(jié)核病的信心。

2.4 學(xué)生

近年來，全國各地在校學(xué)生結(jié)核病的疫情有明顯回升趨勢，學(xué)校結(jié)核病的暴發(fā)時有發(fā)生，嚴(yán)重影響了學(xué)校的正常教學(xué)秩序，也給學(xué)生的身心造成了極大的傷害。據(jù)調(diào)查，有 75%的在校學(xué)生從沒有接受過結(jié)核病防治知識宣傳[7]。因此，在學(xué)校廣泛宣傳普及結(jié)核病防治知識開展相關(guān)健康教育的工作已迫在眉睫。應(yīng)盡快將結(jié)核病防治知識列入學(xué)校常規(guī)健康教育課程，并制度化、經(jīng)?；?以促進(jìn)結(jié)核病防治知識在學(xué)校的普及。在學(xué)校張貼結(jié)防宣傳畫，開辟專區(qū)宣傳欄，充分利用衛(wèi)生部下發(fā)的“結(jié)防健康教育資源庫”中的材料在學(xué)校播放宣傳電視短片、公益廣告等，提高宣教的效果，營造學(xué)校結(jié)核病防治的氛圍。另外，學(xué)校健康教育還應(yīng)重視對學(xué)校行政人員、教師、校醫(yī)等人群的宣傳和培訓(xùn)。這有利于提高學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對結(jié)防工作的重視；有利于教師，特別是衛(wèi)生課教師，將結(jié)核病防治知識傳授給學(xué)生；有利于校醫(yī)提高對肺結(jié)核可疑癥狀的認(rèn)識和診斷水平；也有利于校醫(yī)在校內(nèi)實施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS)[8]。

2.5 HIV和TB雙重感染人群

隨著艾滋病的流行，艾滋病病毒(HIV)感染者人數(shù)增多，這類人群感染后，機(jī)體免疫功能嚴(yán)重下降，增大了患上其它傳染性疾病的可能性，導(dǎo)致艾滋病病毒(HIV)和結(jié)核菌(TB)的雙重感染日益成為全球極其緊迫的公共衛(wèi)生問題。我國目前艾滋病合并結(jié)核病患者較多，加速了結(jié)核病的傳播速度。需加強(qiáng)對這部分患者的宣傳教育，改變其不健康的生活方式，相關(guān)防治機(jī)構(gòu)要定期探訪，向患者介紹結(jié)核病的基本情況，如：傳播途徑、流行特征、主要癥狀等，使得他們對結(jié)核病的防治有正確的認(rèn)識。督導(dǎo)這些患者的行為，疏導(dǎo)不穩(wěn)定的情緒，解決心理上的負(fù)擔(dān)，使患者積極配合治療。

3 結(jié)核病健康教育供需雙方權(quán)責(zé)分析

3.1 供方權(quán)責(zé)

中華人民共和國傳染病防治法第十八條規(guī)定：各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在傳染病預(yù)防控制中要履行開展健康教育、咨詢，普及傳染病防治知識的職責(zé)[9]。作為結(jié)核病健康教育的提供方，各級結(jié)防機(jī)構(gòu)和政府要擔(dān)負(fù)起各自的責(zé)任，不斷健全結(jié)核病健康教育機(jī)制，積極探索適合我國的健康教育模式。政府要在宏觀層面保證各項健教法規(guī)的完善和具體政策的落實，使得健康教育的工作能夠有法可依并向公眾很好的宣傳這些政策法規(guī)。參與制定國家結(jié)核病防治健康促進(jìn)策略，編寫、制作健康教育材料，指導(dǎo)和實施健康促進(jìn)工作。

各部門間應(yīng)相互協(xié)調(diào)，組織開展結(jié)核病防治健康促進(jìn)活動，使各項健教措施落實到DOTS策略的相應(yīng)環(huán)節(jié)中去，做好健康教育材料的發(fā)放工作。同時，還要做到政府監(jiān)管，保證結(jié)核病健康教育的專項經(jīng)費落到實處。制定詳細(xì)的培訓(xùn)計劃，對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行課程培訓(xùn)，傳遞科學(xué)的結(jié)核病診斷、監(jiān)測和管理方法，努力打造一支強(qiáng)大的結(jié)核病防治隊伍。

此外，目前還需建立一套對結(jié)核病健康教育效果進(jìn)行評價的指標(biāo)和體系，通過對健康教育效果的評價，總結(jié)結(jié)核病防控中的得與失，指導(dǎo)下一步結(jié)核病預(yù)防控制工作的開展。

3.2 需方權(quán)責(zé)

作為結(jié)核病健康教育需求方，廣大群眾和患者要積極主動的接受結(jié)核病健康教育，通過各種途徑了解有關(guān)結(jié)核病防治知識以及國家在防治結(jié)核病方面的相關(guān)政策，保證自己獲得健康保健信息，維護(hù)自身健康權(quán)。只有公眾和患者廣泛的參與到結(jié)核病預(yù)防控制活動中來，加強(qiáng)自身對結(jié)核病防治宣傳的責(zé)任感和對政府、結(jié)防機(jī)構(gòu)的信任感，才能有效的控制結(jié)核病在我國的蔓延，提高DOTS策略的實施質(zhì)量。

[1]鄭靈巧.肺結(jié)核報告發(fā)病率仍逐年上升[N].健康報,2010-03-22（1）.

[2]張會民,張聯(lián)英,陳海峰,等.河北省45縣不同方式結(jié)核病健康教育效果分析[J].中國健康教育,2006,(10):739-741.

[3]孫秀芳.多發(fā)耐藥結(jié)核病患者健康教育的效果[J].齊魯護(hù)理雜志,2000,(4):313-314.

[4]焦 丹,劉 軒.連續(xù)健康教育對肺結(jié)核患者心理健康的影響[J].中國防癆雜志,2008,(6):562-563.

[5]冼翠平,劉志輝.現(xiàn)代結(jié)核病控制中肺結(jié)核患者健康教育模式探索[J].廣東醫(yī)學(xué),2003,(5):562-563.

[6]何亞榮,李鳳秋,王 麗,等.結(jié)核病社區(qū)健康教育和預(yù)防[J].哈爾濱醫(yī)藥,2009,(3):70-70.

[7]陳孝濤,馬云波,趙艷艷.結(jié)核病防治知識健康教育在學(xué)校結(jié)核病控制中作用的研究[J].河北醫(yī)學(xué),2009,(1):40-42.

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[9]中華人民共和國衛(wèi)生部.中華人民共和國傳染病防治法[Z].中華人民共和國傳染病防治法第十八條.