趙 婕,鄭建中
(山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,山西 太原 030001)
東盟(ASEAN)是東南亞國家聯(lián)盟的簡稱,目前共有10個(gè)成員國分別是:文萊、柬埔寨、印度尼西亞、老撾、馬來西亞、緬甸、菲律賓、新加坡、泰國、越南;總面積約446萬平方公里,人口約5.6億。該地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易發(fā)展比較成熟,多數(shù)既是成員國又是發(fā)展中國家,故其經(jīng)驗(yàn)對我國有一定借鑒意義,下面就對東盟衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易的情況介紹如下。
衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易是服務(wù)貿(mào)易的一種,根據(jù)GATS的規(guī)則可以按以下四種模式分類:跨境交付、跨境消費(fèi)、商業(yè)存在和自然人流動(dòng)。
1.1.1 跨境交付
在衛(wèi)生領(lǐng)域,跨境交付是指通過傳統(tǒng)或電子郵寄方式轉(zhuǎn)移,包括:試驗(yàn)樣本、診斷建議、臨床診斷在內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)的一種貿(mào)易模式,經(jīng)常通過遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)來實(shí)現(xiàn),如遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)傳輸、遠(yuǎn)程咨詢、遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診等。在東盟地區(qū),比較典型的跨境交付屬于遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)傳輸,如菲律賓向美國出口醫(yī)學(xué)文書,均由該國受過良好英文教育的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生在準(zhǔn)備出國考試的過程中完成。這一行為不僅給了畢業(yè)生熟悉臨床的機(jī)會(huì)也為該國帶來了不菲的收益,據(jù)統(tǒng)計(jì) 2004年該國醫(yī)學(xué)文書的出口額就達(dá)到1000萬美元,隨著政府對這一領(lǐng)域優(yōu)惠措施的進(jìn)一步落實(shí),帶來的經(jīng)濟(jì)效益可能還會(huì)有更大的增長,目前單美國一個(gè)國家的需求就達(dá)到130億美元[1]。
1.1.2 跨境消費(fèi)
跨境消費(fèi)在衛(wèi)生領(lǐng)域是指消費(fèi)者到提供衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的國家接受診斷和治療服務(wù),在這一模式下通常是發(fā)展中國家的病人到發(fā)達(dá)國家尋求治療和幫助,上世紀(jì)90年代以來這種情況有所改變,發(fā)達(dá)國家的病人開始向發(fā)展中國家流動(dòng),并有越來越多之勢。東盟的一些國家是典型的健康服務(wù)出口國,主要有馬來西亞、新加坡、泰國和菲律賓,這其中既有發(fā)達(dá)國家也有不發(fā)達(dá)國家。與其他國家相比,這些國家的競爭力主要體現(xiàn)在三個(gè)方面:第一,他們能以與發(fā)達(dá)國家相比非常優(yōu)惠的價(jià)格提供醫(yī)療服務(wù);第二,這些國家的醫(yī)院在國際上已經(jīng)樹立了極高的聲譽(yù),高品質(zhì)服務(wù)聲蜚國際;第三,可以提供其他東盟國家尤其是貧窮國家所不能提供的專門服務(wù)。這些優(yōu)勢使這幾個(gè)國家成為東南亞地區(qū)醫(yī)療水平的標(biāo)桿,也吸引了全世界各地的游客來此進(jìn)行醫(yī)療旅行。
1.1.3 商業(yè)存在
商業(yè)存在在衛(wèi)生領(lǐng)域的定義是一國通過投資和參股的方式在別國建立醫(yī)院,診斷中心等設(shè)施,是服務(wù)供給者以法人或公司的形式到消費(fèi)者所在國,以所建設(shè)施為基礎(chǔ)向當(dāng)?shù)鼐用裉峁┬l(wèi)生服務(wù)。在印度尼西亞、老撾、馬來西亞、菲律賓、新加坡、泰國、越南這7個(gè)東盟國家中有6個(gè)對于外資介入醫(yī)療領(lǐng)域有限制,如印尼的外資醫(yī)院擁有的床位數(shù)約占全國總床位數(shù)的1%,菲律賓19家健康促進(jìn)機(jī)構(gòu)中只有兩家為外資所擁有;在泰國,外資投入到醫(yī)療事業(yè)中的份額只占所有私立份額的3%,老撾是唯一沒有做出限制的國家[2]。
1.1.4 自然人流動(dòng)
人力資源流動(dòng)在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域是指由醫(yī)療專業(yè)人員流動(dòng)而形成的衛(wèi)生服務(wù)交流,分為長期和短期的兩種,這一模式所描述的也是提供者到消費(fèi)者所在國,不同的是,是以自然人的方式去消費(fèi)者處。
東盟地區(qū)有世界上最大的兩個(gè)衛(wèi)生人力資源出口國,菲律賓和印尼。這兩個(gè)國家向世界各地輸出護(hù)士和助產(chǎn)士。以菲律賓為例,該國在外工作的護(hù)士估計(jì)達(dá)到87000人次,其工作地點(diǎn)多在東盟以外的地區(qū),包括伊朗、科威特、利比亞、沙特阿拉伯、阿聯(lián)酋、英國和美國,這些國家的醫(yī)院和醫(yī)療輔助機(jī)構(gòu)甚至直接從菲律賓當(dāng)?shù)氐膭趧?dòng)市場招募人員。印尼的醫(yī)務(wù)人員則主要是去伊斯蘭國家,尤其是中東的國家(沙特阿拉伯、阿聯(lián)酋),也有的是去馬來西亞和泰國[2]。但是,人力資源大量輸出造成了這些國家出現(xiàn)不同程度的人才短缺,因此,不得不依靠雇傭外國醫(yī)務(wù)人員來維持經(jīng)營,于是,這些國家一方面大量出口醫(yī)療人才,另一方面又不得不雇傭外國人來滿足國內(nèi)市場的需求。
2003年,在巴里舉行的東盟經(jīng)濟(jì)部長級(jí)會(huì)議上將衛(wèi)生行業(yè)選為11個(gè)率先開放的領(lǐng)域之一。但接下來,東盟服務(wù)貿(mào)易框架協(xié)議并沒能使該地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易的自由化得到加深,各國在此框架下的協(xié)商沒有就衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)問題達(dá)成共識(shí)。2004年,新加坡政府就如何整合本地區(qū)的衛(wèi)生資源提出一張路線圖,包含了服務(wù)市場、商品市場、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等內(nèi)容。這一路線圖于當(dāng)年11月被東盟貿(mào)易部長級(jí)會(huì)議所采納。具體來說,東盟采取了以下相關(guān)措施來促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易的合作:
1.2.1 促進(jìn)醫(yī)療旅游的政策措施
本文利用古特曼(1976)所給出的中尺度二維定常問題的數(shù)學(xué)模型,對非對稱地形給出了大氣運(yùn)動(dòng)解析解;并對不同地形高(深)度以及不同的Froude數(shù)對大氣運(yùn)動(dòng)的影響做了討論。主要結(jié)論有:
首先,東盟各國制定一個(gè)關(guān)于保險(xiǎn)的框架協(xié)議,是為了在東盟范圍使一國居民可以在其他成員國國內(nèi)使用醫(yī)療保險(xiǎn)。是充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)滿足病人到國外就診需求的一個(gè)舉措[3]。其次,加強(qiáng)隱私管理,保證外國的醫(yī)院不泄露病人的相關(guān)信息。第三,簡化出入境的審批程序。雖然在東盟范圍內(nèi)已經(jīng)有政策保證成員國居民的移動(dòng)是不需要簽證的,但病人無疑希望這一點(diǎn)可以更為便捷。比如,有些病人可能因?yàn)橹尾∫趪馔A舫^最大許可的時(shí)間,這時(shí)如果審批程序簡便就會(huì)方便的多。第四,建立一致的醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn),互相承認(rèn)他國醫(yī)院的診療水平,可以使居民到國外就醫(yī)時(shí)更為放心,從而擴(kuò)大醫(yī)療旅游的規(guī)模。
1.2.2 管理衛(wèi)生人力資源流動(dòng)的政策措施
首先,東盟建立了一個(gè)可以監(jiān)測東盟各國衛(wèi)生人力資源變動(dòng)情況的機(jī)制。這可以幫助政策制定者更好的了解往哪派出人員是可行的,而哪些人員流動(dòng)會(huì)加劇人才短缺現(xiàn)象,并據(jù)此進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。其次,考慮使用一種不僅僅局限于衛(wèi)生服務(wù)人員的臨時(shí)簽證,這種簽證可以保證人員的外流是暫時(shí)性的,這就可以緩解人才輸出國人才流失太快的窘境[4]。
1.2.3 促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)水平提高的政策措施
具體來說就是在東盟成員國間加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員交流。這些交流可以使醫(yī)療知識(shí)和技能得到更廣泛的傳播,從而提高整個(gè)地區(qū)的醫(yī)療水平,尤其是使新技術(shù)得以盡快普及。長遠(yuǎn)來看,頻繁的交流也可以增強(qiáng)該地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的流動(dòng)性,使東盟地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平落后的國家受益。另外,少數(shù)東盟國家和該區(qū)域外的其他國家也有交流合作,這也對東盟整體技術(shù)的大幅提高大有裨益。
我國是世界上開放衛(wèi)生服務(wù)市場較早的國家之一,1989年就出現(xiàn)了第一家中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu),1993年開始正式開放這一市場但幅度較小,在加入WTO時(shí),我國承諾,在機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)、大型儀器設(shè)備幾方面合乎規(guī)定的情況下,允許外資在中國開辦中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu),具有這種開放程度的國家在全世界也只有3~5個(gè),相比其他國家,中國醫(yī)療市場開放的步伐較大[5],而開放這一市場,發(fā)展衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易是為了大量吸引社會(huì)資源,發(fā)揮市場機(jī)制的作用,通過政府、社會(huì)、個(gè)人多渠道籌資的辦法,發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。
在我國,以遠(yuǎn)程醫(yī)療為主的跨境交付主要在大城市和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展。但其中的一些方面如遠(yuǎn)程病理和遠(yuǎn)程精神病診斷在我國的應(yīng)用仍然有限?!吨袊t(yī)療服務(wù)貿(mào)易與投資進(jìn)展研究報(bào)告》[6]顯示:我國各省、自治區(qū)和直轄市建立了遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診網(wǎng)絡(luò),基本采取在省會(huì)城市大醫(yī)院與地市級(jí)醫(yī)院之間聯(lián)網(wǎng),開展醫(yī)療教學(xué)和遠(yuǎn)程會(huì)診等。2002年,在調(diào)查的190家國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,只有7家與境外機(jī)構(gòu)建立了遠(yuǎn)程會(huì)診網(wǎng)絡(luò),會(huì)診3384人次[6]。 可以說,在國內(nèi)開展遠(yuǎn)程診治僅僅處在初步探索階段,目前關(guān)注的是仍設(shè)備和IT技術(shù)的使用,實(shí)際投入到使用中還不很成熟。
隨著世界各國間合作的日益密切,遠(yuǎn)程醫(yī)療教育,新藥開發(fā)等市場開始凸顯其潛力,近幾年世界藥品市場專利紛紛到期,新藥研發(fā)難度越來越大,國際制藥產(chǎn)業(yè)形成兩大發(fā)展趨勢:生產(chǎn)外包(CMO)和研發(fā)外包(CRO)。2001年我國加入了WTO,醫(yī)藥政策經(jīng)歷了大力度的改革后,我國的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)得到了更進(jìn)一步的發(fā)展,和國際知名醫(yī)藥公司的合作也更加密切,鑒于我國在制藥業(yè)明顯的人工成本優(yōu)勢,從發(fā)展趨勢上看,我國研發(fā)外包和制劑定制生產(chǎn)比重將不斷上升。因此,可以預(yù)見在藥品開發(fā)這一領(lǐng)域的跨境支付貿(mào)易額將會(huì)得到較大提升,而我國制藥企業(yè)的研發(fā)能力也會(huì)發(fā)生質(zhì)的飛躍。
除上述兩種情形外,駐華外籍人士的醫(yī)療需求也是跨境消費(fèi)的實(shí)現(xiàn)形式。他們大多去合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,那些醫(yī)療機(jī)構(gòu)多與國際保險(xiǎn)公司直接簽訂付費(fèi)協(xié)議,不需要病人自己付費(fèi)。2008年11月,由中國人保財(cái)險(xiǎn)作為承保公司的中國公民出境醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)示范工程項(xiàng)目正式啟動(dòng)實(shí)施,該項(xiàng)目可提供境外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償、緊急醫(yī)療運(yùn)送與運(yùn)返等13項(xiàng)保險(xiǎn)保障,除遺傳疾病、既往病癥、先天性疾病等不在保險(xiǎn)范圍內(nèi),其他各種病癥都在保險(xiǎn)責(zé)任中。是我國首個(gè)為公民提供境外醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種,大大減輕了我國居民在國外就醫(yī)的負(fù)擔(dān)。
1989 年,我國衛(wèi)生部、對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開辦外賓華僑醫(yī)院、診所和外籍醫(yī)生來華執(zhí)業(yè)行醫(yī)的幾條規(guī)定》由此我國出現(xiàn)了第一家中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu);1992年,中華人民共和國衛(wèi)生部令第24號(hào)《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》是我國正式開放醫(yī)療市場的標(biāo)志性文件,但到1995年,國家將醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域由鼓勵(lì)投資領(lǐng)域改為限制投資領(lǐng)域,我國醫(yī)療市場的投資陷入低谷期;2000年5月15日中華人民和國衛(wèi)生部、對外貿(mào)易經(jīng)濟(jì)合作部聯(lián)合發(fā)布了《中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》這才又掀起了外資醫(yī)院來我國投資的熱潮,借入世的東風(fēng),到2004年為止合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較活躍,雖然并沒有再次將這一領(lǐng)域改為鼓勵(lì)投資的領(lǐng)域,但是國家的一系列相關(guān)政策的出臺(tái)給了投資者極大的信心,2008年將港澳臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場準(zhǔn)入門檻金額由兩千萬降至一千萬,此舉是考慮了到內(nèi)地投資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)而做出的改變,為更多小型合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開設(shè)提供了可能。自2009年3月1日起施行的《臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)師在大陸短期行醫(yī)管理規(guī)定》、《香港、澳門特別行政區(qū)醫(yī)師在內(nèi)地短期行醫(yī)管理規(guī)定》,簡化了到境外醫(yī)師來華工作的手續(xù),延長了服務(wù)許可時(shí)間,為合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營提供了有力支持,也加強(qiáng)了衛(wèi)生人力資源的流動(dòng)。2009年3月17日,中共中央 國務(wù)院公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,其中鼓勵(lì)社會(huì)民間資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,使更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)放棄觀望再次活躍起來,再加上2010年5月國務(wù)院公布了具體的 36條鼓勵(lì)民間資本投資的措施,醫(yī)療行業(yè)赫然在列,可以預(yù)計(jì)合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)再次成為焦點(diǎn)。
目前我國有中外合資、合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)約200多家,其服務(wù)內(nèi)容多集中在婦、嬰、口腔以及眼科等一些??品?wù)項(xiàng)目上。截至2006年年底,中國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域共利用外商及港、臺(tái)地區(qū)直接投資項(xiàng)目數(shù)為228個(gè),累計(jì)合同資金額為9.72億美元,實(shí)際利用外資及港、臺(tái)資金額5.48億美元。資金主要來源于美國、新加坡、古巴和加拿大等國以及香港、臺(tái)灣等地區(qū)[7]。
長期以來,我國向非洲國家和中東地區(qū)派出醫(yī)療隊(duì)進(jìn)行援助,并由國家組織和協(xié)調(diào),但這些不屬于衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易與投資范疇,故不列入統(tǒng)計(jì)范疇。另據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),中國從1995年~2004年,外派護(hù)士總數(shù)約為1萬余人。同期,菲律賓每年外派護(hù)士就達(dá)1萬名。但是,從 2005年起中國輸出到澳大利亞的注冊護(hù)士有了較大幅度的增加。2005年~2006年度,澳大利亞對中國發(fā)放的入境簽證共2080人,其中注冊護(hù)士170人,是歷年來中國派往澳大利亞護(hù)理人員最多的年份[1]。我國護(hù)士的主要輸出地域集中在中東的沙特、阿聯(lián)酋、科威特以及東南亞的新加坡等少數(shù)幾個(gè)國家和地區(qū),到發(fā)達(dá)國家從事護(hù)理服務(wù)的人數(shù)十分有限。
從世界醫(yī)療服務(wù)業(yè)發(fā)展?fàn)顩r來看,放松行政管制、引導(dǎo)公平競爭是一種國際趨勢。尤其是在WTO框架下,經(jīng)濟(jì)全球化、自由化進(jìn)程日益加快,有些國家甚至在公立服務(wù)、社會(huì)公共產(chǎn)品提供方面,也逐步嘗試通過市場配置資源,以克服政府管制帶來的低效率狀況。因此,在衛(wèi)生服務(wù)市場開放的過程中,政府首先要從“辦機(jī)構(gòu)”向“管服務(wù)”轉(zhuǎn)化,從“全能型”政府向“效能型”政府轉(zhuǎn)化。
另一方面,要進(jìn)一步擴(kuò)大公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營自主權(quán),建立健全內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制與約束機(jī)制,探索建立所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離的公司化治理方式,更多的依靠市場機(jī)制來進(jìn)行醫(yī)院的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合或優(yōu)勢互補(bǔ),真正提高醫(yī)療服務(wù)提供的效率;最后,要發(fā)揮政府支持作用,對于公共衛(wèi)生、預(yù)防保健服務(wù)等社會(huì)公共必需消費(fèi)品,增加投入滿足全體社會(huì)成員的公共需求,體現(xiàn)社會(huì)公平。同時(shí),集中有限的財(cái)力、物力主要用于扶貧濟(jì)困,緩解弱勢群體在醫(yī)療消費(fèi)方面的后顧之憂。
進(jìn)一步發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè),將其拓展為我國的優(yōu)勢產(chǎn)業(yè)。一方面,應(yīng)當(dāng)繼續(xù)抓住入世提供的良好機(jī)遇,積極尋找對策,轉(zhuǎn)變觀念,主動(dòng)適應(yīng)國內(nèi)、國外市場的需要,變中藥資源優(yōu)勢為中藥產(chǎn)業(yè)、產(chǎn)品優(yōu)勢,提高國產(chǎn)中藥在國內(nèi)、國際市場的競爭力,同時(shí),發(fā)展中醫(yī)醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù),積極參與相關(guān)國際組織開展的傳統(tǒng)醫(yī)藥活動(dòng),進(jìn)一步開展與外國政府間的中醫(yī)藥交流合作,扶持有條件的中醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研院所和高等院校開展對外交流合作。完善相關(guān)政策,積極拓展中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易。在我國對外援助、政府合作項(xiàng)目中增加中醫(yī)藥項(xiàng)目。加強(qiáng)中醫(yī)藥知識(shí)和文化對外宣傳,促進(jìn)國際傳播。
衛(wèi)生行業(yè)是一個(gè)比較特殊的行業(yè),高水平的衛(wèi)生服務(wù)更具有“整合技術(shù)”的性質(zhì),由于高等專業(yè)人才的稀缺性,在一定程度上構(gòu)成了衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易的比較優(yōu)勢。但是,人力資本具有很強(qiáng)的流動(dòng)性,這也就造成了衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易優(yōu)勢的短期性。因此,如何培養(yǎng)高等人才、留住高等專業(yè)人才對我國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易的發(fā)展是至關(guān)重要的。
為適應(yīng)入世后激烈的國際競爭,我們需要培養(yǎng)既懂醫(yī)療又精通國內(nèi)外市場、既懂國際貿(mào)易規(guī)則又能熟練運(yùn)用醫(yī)藥貿(mào)易談判技巧以及不斷開拓的復(fù)合型醫(yī)藥貿(mào)易人才。這樣才能使我們在這一領(lǐng)域的國際競爭中處于優(yōu)勢地位。另外,還可以改革我國的醫(yī)療、護(hù)理專業(yè)的課程教學(xué),參考發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療教育模式,強(qiáng)化專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)和實(shí)際操作能力;積極開展與國外醫(yī)學(xué)院或醫(yī)護(hù)學(xué)校的經(jīng)驗(yàn)交流,培養(yǎng)切實(shí)符合國際市場要求的醫(yī)務(wù)人員。使我國的醫(yī)療服務(wù)人才能夠迅速進(jìn)入國際醫(yī)療服務(wù)市場,增加我國醫(yī)療服務(wù)的競爭力,促進(jìn)我國醫(yī)療服務(wù)的出口。
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