王成崗，吳翠珍，韓曉春，崔 寧，郝 志，Huiyun xiang，Lorann staones，郭 棟

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.Center for Injury Research and Policy, The Research Institute at Nationwide Children’s Hospital, The Ohio State University, Columbus, Ohio, USA；3. Colorado Injury Control Research Center, Department of Psychology, Colorado State University, Fort Collins, Colorado, USA）

山東省壽光市是中國著名的蔬菜之鄉(xiāng)，廣泛種植著多種大棚蔬菜。由于勞動強(qiáng)度大及勞動環(huán)境中存在的多種職業(yè)性有害因素，山東壽光大棚蔬菜種植農(nóng)民職業(yè)性健康問題發(fā)生率為71.9%，明顯高于其它作業(yè)農(nóng)民[1～3]。為了解該地區(qū)農(nóng)民病損發(fā)生后衛(wèi)生服務(wù)利用情況，對該區(qū)農(nóng)民職業(yè)健康問題防控工作提供科學(xué)依據(jù)，于2009年1月開展了本次現(xiàn)況調(diào)查。

1 對象和方法

1.1 對象

本研究在前期大棚蔬菜種植農(nóng)民職業(yè)性健康問題流行病學(xué)調(diào)查基礎(chǔ)上，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位采取整群隨機(jī)抽樣方法，從壽光市11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機(jī)抽取6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，調(diào)查過去一年至少發(fā)生一次病損的農(nóng)民572人。

1.2 方法

在文獻(xiàn)回顧和該地前期流行病學(xué)調(diào)查基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)問卷，并經(jīng)預(yù)調(diào)查，對問卷進(jìn)行修改。調(diào)查員經(jīng)調(diào)查培訓(xùn)和模擬調(diào)查后，進(jìn)行入戶問卷調(diào)查。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

衛(wèi)生服務(wù)利用調(diào)查內(nèi)容包括患者一般信息（如性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等）、病損的影響、醫(yī)療方式、就診地點(diǎn)、直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、診療滿意度及未就診的原因等。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

問卷回收后進(jìn)行嚴(yán)格審核，編寫錄入軟件，采用交叉核對雙人兩次錄入方式，將合格問卷錄入ACCESS數(shù)據(jù)庫，經(jīng)邏輯校正無誤后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以率、構(gòu)成比作為主要分析指標(biāo)進(jìn)行一般描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果和分析

2.1 調(diào)查對象基本特征

參加本調(diào)查發(fā)生職業(yè)性病損的患者有572人，其中男性364人，女性208人，男女之比為1.75:1，94.9%的為已婚，平均年齡為44.1歲，其中40～60歲占70.2%，平均從事大棚蔬菜種植 9.7年，初中學(xué)歷者居多，占67.7%。調(diào)查對象中僅有8人為雇工，占1.4%。在2008年1月1日至2008年12月31日間，調(diào)查人群總發(fā)生病損860人次，發(fā)生職業(yè)性病損的患者 572人中368人（64.3%）發(fā)生一次病損，122人（21.3%）發(fā)生兩次，80人（14.0%）發(fā)生三次，2人（0.4%）發(fā)生四次。

病損對農(nóng)民的影響分析，沒有休工和臥床的分別占63.7%、74.6%，休工和臥床最長的分別為70天、60天，休工天數(shù)在1天～10天之間的占31.8%，臥床天數(shù)在1天～5天占20.1%。

2.2 衛(wèi)生服務(wù)利用

2.2.1 整體分析

病損后，860人次中有611人次（71.0%）到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，未就診率為29.0%（249/860）。從發(fā)病到就診平均間隔2.0天，最長的間隔50天，間隔時間在5天及以上者占14.2%（87/611）。

在所有就診的患者中，94.9%（580/611）未住院，5.1%（31/611）住院治療；34.0%（208/611）僅去醫(yī)療機(jī)構(gòu)買藥進(jìn)行自我醫(yī)療，沒有看醫(yī)生。就診次數(shù)分析，有311人次曾進(jìn)行過自我醫(yī)療，平均買藥2.0次，7.4%（23/311）買藥5次及以上；有390人曾到醫(yī)療單位門診就診，平均去門診2.0次，5.4%（21/390）去門診5次及以上；住院患者平均住院1.0次，6人次住院2次及以上；平均住院7天，23人次住院時間在7天以內(nèi)。

就診地點(diǎn)分析，16.9%（103/611）直接去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級及以上醫(yī)院就診，80.7%（493/611）僅去藥店或（和）村診所就診，19.3%（118/611）去過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上醫(yī)院就診。

到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者對診療表示滿意的占 86.7%（530/611），不滿意率為13.3%（81/611）。不滿意原因分析，70.4%（57/81）對治療效果不滿意，13.6%（11/81）認(rèn)為費(fèi)用過高，11.1%（9/81）認(rèn)為服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平差，其余4人對服務(wù)態(tài)度不滿意。

直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析，次均病損費(fèi)用239.99元，中位數(shù)為 50.00元，每次費(fèi)用在 100元及以下的占 70.4%（430/611），費(fèi)用在1000元及以上者占5.2%（32/611），最多的花費(fèi)18000元。平均每人年均費(fèi)用245.64元。43.0%（263/611）報銷了部分醫(yī)療費(fèi)用。在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的地區(qū)，補(bǔ)償比例各地不完全相同，門診補(bǔ)償比例在 20%～30%之間，住院補(bǔ)償比例在 30%～40%之間。對于直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，89.9%（549/611）表示完全能承擔(dān)，其余表示基本能夠承擔(dān)。

2.2.2 按病損類型分析

把大棚蔬菜種植農(nóng)民發(fā)生的全部職業(yè)性健康問題分類后，進(jìn)行深入分析，其中疼痛包括勞損性和風(fēng)濕性疼痛，過敏性疾病包括過敏性鼻炎和過敏性哮喘，其它包括由于從事大棚蔬菜種植工作對視力的影響、皮膚癬癥和蚊蟲及昆蟲叮咬等健康問題，詳見表1～表2。

從各種職業(yè)性健康問題的構(gòu)成上看，主要是以疼痛和感冒為主，占 91.4%。在所有類型的健康問題中，疼痛就診率最低，其它健康問題的就診率均在 80.0%及以上。發(fā)生過敏性疾病時，平均間隔天數(shù)較長，并且其就診滿意度最低，疼痛患者就診滿意度為 80.2%，其它類型病損就診滿意度均在 90.0%及以上。對于次均費(fèi)用，各類型病損費(fèi)用中位數(shù)相差較大，其中以中暑和過敏性疾病較高。

表1 病損的類型及衛(wèi)生服務(wù)利用

各類健康問題的就診地點(diǎn)分析，疼痛患者 38.2%（128/335）僅從藥店買藥進(jìn)行自我醫(yī)療，76.4%（256/335）只去藥店或（和）村診所就診，19.7%（66/335）直接去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。感冒患者64.0%（135/211）到村診所看病。外傷導(dǎo)致傷害就診地點(diǎn)較分散，直接到藥店、村診所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的分別是 7例、6例和7例，其余2例直接到縣級及以上醫(yī)院就診。17例就診的中暑患者中12例在村診所就診沒有去其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4例就診的農(nóng)藥中毒患者都在村診所就診，沒有去其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

各類健康問題就診次數(shù)分析，從表2可以看出，平均就診次數(shù)是兩次及以上。在各類病損住院患者中，平均住院時間均在4天及以上，疼痛和外傷導(dǎo)致的傷害住院時間相對較長。

2.3 未就診的原因分析

未就診的患者中80.7%(201/249)的回答自己感覺病情比較輕，無有效治療措施的占12.0%（30/249），由于工作忙、沒時間看病的占 4.4%（11/249）。從各病損類型看，患疼痛時，自感病輕者占 79.4%（173/218），無有效治療措施者占13.8%（30/218）；患感冒時，自感病輕者占95.5%（21/22）。

3 討論

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)從事大棚蔬菜種植比其它農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動強(qiáng)度大，勞動環(huán)境中危害人體健康的因素也比較多，少部分較早開始種植的農(nóng)民由于不能承受高強(qiáng)度勞動已放棄大棚作業(yè)。大棚作業(yè)農(nóng)民職業(yè)性病損發(fā)生率較普通農(nóng)民高，腰、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和頸椎疼痛發(fā)生比較多，屬于風(fēng)濕性、勞損性疼痛，另外也時常發(fā)生過敏性鼻炎、摔傷和銳器傷。

表2 各類方式就診情況分析

病損后有接近 30%的人未就診，其中疼痛患者就診率最低。就診的人中超過三分之一的僅進(jìn)行了自我醫(yī)療，沒有看醫(yī)生，以往的研究結(jié)果未就診率在11%以下[4～5]，大棚作業(yè)農(nóng)民未就診率偏高。病損影響程度分析，發(fā)生休工的比例與馬文軍在廣東省居民非致死性傷害研究相似[6]。大部分患者在村診所和藥店接受服務(wù)，不到 20%的去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上醫(yī)院就診。未就診原因分析，由于病損構(gòu)成 91.4%的是疼痛和感冒，農(nóng)民耐受力強(qiáng)，只要不影響勞動，一般因?yàn)檎J(rèn)為病損相對較輕或由于工作忙而不就診。在調(diào)查過程中，研究人員也注意到蔬菜受粉期和收獲期，窗口時間短，耽誤一天就可能造成較大的經(jīng)濟(jì)損失，故患病后未就診或間隔長時間才就診的現(xiàn)象時有發(fā)生。對病損診療不滿意原因分析發(fā)現(xiàn)，較多的是對治療效果不滿意，對于風(fēng)濕性、勞損性疼痛在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是緩解癥狀，缺少有效的治療措施。

大棚作業(yè)農(nóng)民大部分人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但是目前合作醫(yī)療補(bǔ)償力度小，抗風(fēng)險能力弱，患者受益程度相對較小。由于診所和衛(wèi)生院藥品價格要高于藥店，有些藥品即使從新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償后價格也高于藥店，有些農(nóng)民就選擇自我醫(yī)療。如果發(fā)生較嚴(yán)重病損，對家庭也造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究人均和次均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在250元以下，1999年閻純鍇和張青獻(xiàn)在石家莊市和深圳市調(diào)查的次均醫(yī)療費(fèi)用分別為824元和1381元[7～8]，這可能是由于調(diào)查樣本來源及納入標(biāo)準(zhǔn)不一致造成的，并不能說明該地農(nóng)民病損后直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較其它地區(qū)小。

本研究是橫斷面調(diào)查，未能進(jìn)行長期的縱向分析。調(diào)查是對過去一年職業(yè)性病損就診的回憶，受回憶偏倚影響較大[9]。本次調(diào)查雇工偏少，應(yīng)針對該特殊群體進(jìn)行專門調(diào)查。

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