張國(guó)華

（云南省文山州疾病預(yù)防控制中心，云南 文山 663000）

文山州位于云南省東南部,山區(qū)和半山區(qū)占80.3%；少數(shù)民族占 56.6%，所轄八縣均是國(guó)家級(jí)貧困縣,是典型的老、少、邊、窮地區(qū)。1995年以來(lái)，全州結(jié)核病疫情報(bào)告數(shù)一直保持在各傳染病總數(shù)前三位，占報(bào)告?zhèn)魅静】倲?shù)比重的30%～40%，占呼吸道傳染病第一位。文山州2003年利用世行貸款結(jié)核病控制項(xiàng)目（衛(wèi)Ⅹ）資金啟動(dòng)和實(shí)施了現(xiàn)代結(jié)核病控制DOTS策略，覆蓋人口334.96萬(wàn)人，現(xiàn)將文山州結(jié)核病控制規(guī)劃實(shí)施狀況和面臨的挑戰(zhàn)分析如下：

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于文山州2003年～2009年實(shí)施結(jié)核病控制DOTS策略監(jiān)測(cè)報(bào)表及結(jié)核病控制項(xiàng)目資料。數(shù)據(jù)資料分別由地、省兩級(jí)結(jié)核病控制專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。人口資料由地區(qū)統(tǒng)計(jì)局提供。

1.2 方法

分析DOTS覆蓋和DOTS擴(kuò)展下肺結(jié)核控制效果；以文山州四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料為基數(shù)分析結(jié)核病流行病學(xué)關(guān)聯(lián)、時(shí)空變化趨勢(shì)及在新領(lǐng)域面臨的困難和問(wèn)題[1～3]。新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核發(fā)病率按2003年WHO年度報(bào)告中“中國(guó)涂陽(yáng)發(fā)病率為51/10萬(wàn)”計(jì)算[4]。

2 結(jié)果

2.1 DOTS覆蓋

2003年開(kāi)始推行DOTS策略，2004年DOTS擴(kuò)展至全州八縣，覆蓋人口334.96萬(wàn)人。實(shí)現(xiàn)以縣為單位DOTS覆蓋100%，見(jiàn)表1。

2.2 病例發(fā)現(xiàn)

2.2.1 活動(dòng)性肺結(jié)核和涂陽(yáng)肺結(jié)核

活動(dòng)性肺結(jié)核、涂陽(yáng)肺結(jié)核、新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核登記率分別為70.8/10萬(wàn)、31.9/10萬(wàn)、26.9/10萬(wàn)，見(jiàn)表2。

2.2.2 新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核

新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核年發(fā)現(xiàn)率23.2%～61.0%；總發(fā)現(xiàn)率52.7%，見(jiàn)表3。

表1 文山州結(jié)核病控制DOTS覆蓋及DOTS擴(kuò)展進(jìn)度

表2 文山州八縣結(jié)防機(jī)構(gòu)2003年～2009年活動(dòng)性肺結(jié)核登記情況

表3 文山州八縣結(jié)防機(jī)構(gòu)2003年～2009年新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)情況

2.2.3 涂陽(yáng)肺結(jié)核病人治療效果

涂陽(yáng)肺結(jié)核治愈率94.2 %，成功治療率94.5%，丟失率0.7%，失敗率1.0 %，達(dá)到WHO要求的85%涂陽(yáng)病人治愈率標(biāo)準(zhǔn)，取得傳染性肺結(jié)核高治愈率效果，見(jiàn)表4。

2.3 肺結(jié)核流行病學(xué)時(shí)空變化趨勢(shì)

肺結(jié)核流行病學(xué)時(shí)空變化趨勢(shì)詳見(jiàn)表5。

表4 文山州2003年～2009年涂陽(yáng)肺結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸情況

表5 文山州1979年、1990年、2000年、2010年四次全國(guó)肺結(jié)核流調(diào)患病率（1/10萬(wàn)）

3 討論

衛(wèi)Ⅹ結(jié)核病項(xiàng)目的實(shí)施，保證了文山八個(gè)貧困縣結(jié)核病控制DOTS覆蓋和100%DOTS策略鞏固率，建立了疾控機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)（PPM-DOTS）的合作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了PPM-DOTS策略，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的肺結(jié)核報(bào)告和轉(zhuǎn)診工作得到加強(qiáng)，提高了肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)速度。使涂陽(yáng)肺結(jié)核、新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核登記率分別達(dá)31.9/10萬(wàn)和26.9/10萬(wàn)，使7500余例涂陽(yáng)肺結(jié)核病人得到治療并取得94.2%的涂陽(yáng)病人治愈率和 94.5%的涂陽(yáng)病人成功治療率。對(duì)控制肺結(jié)核傳染和減緩肺結(jié)核傳播速度起到了積極的流行病學(xué)效果，保證了NTP的成功實(shí)施和規(guī)劃核心目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

表5提示：2010年5月全國(guó)流調(diào)文山地區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核患病率分別較1979年流調(diào)上升5.3 倍、較1990年流調(diào)上升5.2 倍；較2000年流調(diào)上升2.3 倍；疫情呈現(xiàn)“一次一個(gè)樣、十年大變樣”的勢(shì)頭，這種活動(dòng)性肺結(jié)核高患病率的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)還有待進(jìn)一步研究，流調(diào)結(jié)果與九五年以來(lái)，全州結(jié)核病疫情保持在報(bào)告?zhèn)魅静】倲?shù)前三位、占傳染病疫情總數(shù)30%～40%、呼吸道傳染病第一位的疫情報(bào)告統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相呼應(yīng)，說(shuō)明文山州肺結(jié)核疫情態(tài)勢(shì)仍然嚴(yán)峻，揭示結(jié)核病疫情的嚴(yán)重性及進(jìn)一步加大結(jié)核病控制工作的緊迫性和長(zhǎng)期性。

本地區(qū)是艾滋病高流行地區(qū),HIV/AIDS的傳播會(huì)促使結(jié)核菌感染者發(fā)病，對(duì)結(jié)核病疫情產(chǎn)生推波助瀾的作用，因此，結(jié)核病疫情與TB/HIV雙感的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)比重還有待進(jìn)一步分析和論證，但HIV/AIDS促進(jìn)了結(jié)核菌的感染和發(fā)病這已經(jīng)是不爭(zhēng)的事實(shí)。由于歷史的原因，文山州八縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后，開(kāi)展結(jié)核病防治工作面臨的最大困難就是難以保證必要的經(jīng)費(fèi)投入。因社會(huì)貧困面大，多數(shù)農(nóng)村結(jié)核病患者無(wú)力承擔(dān)最基本的醫(yī)療費(fèi)用且結(jié)核病患者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用率不高導(dǎo)致門(mén)診就診率和主動(dòng)就診率低，影響了病人的發(fā)現(xiàn)。文山州結(jié)核病控制規(guī)劃已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了階段性目標(biāo)，但衛(wèi)Ⅹ項(xiàng)目的結(jié)束使文山地區(qū)在鞏固和擴(kuò)展DOTS策略中以及實(shí)施NTP面臨著以下新的挑戰(zhàn)：一是本地區(qū)由項(xiàng)目推動(dòng)所實(shí)施的DOTS策略所取得的結(jié)核病控制成果將面臨著鞏固和可持續(xù)發(fā)展的挑戰(zhàn)；二是本地區(qū)將面對(duì)實(shí)施NTP可持續(xù)發(fā)展經(jīng)費(fèi)匱乏的問(wèn)題；三是將面臨TB/HIV雙感帶來(lái)的結(jié)核病流行病學(xué)關(guān)聯(lián)以及雙感病人發(fā)病和死亡等結(jié)核病控制新領(lǐng)域帶來(lái)的挑戰(zhàn)。四是專(zhuān)業(yè)人員缺乏從而導(dǎo)致基層結(jié)核病控制人力資源危機(jī)，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)面臨困難，無(wú)力適應(yīng)全方位開(kāi)展NTP工作的需要。五是因項(xiàng)目實(shí)施而建立起的PPM-DOTS策略和衛(wèi)生資源將面臨新的運(yùn)作考驗(yàn)。六是新發(fā)傳染性肺結(jié)核高發(fā)現(xiàn)率還面臨著門(mén)診就診率和主動(dòng)就診率低的狀況，對(duì)實(shí)現(xiàn)“到2015年結(jié)核病死亡率和患病率減少一半的目標(biāo)”[5]構(gòu)成新的挑戰(zhàn)。如何克服新領(lǐng)域面臨的諸多不利因素，解決結(jié)核病控制工作中存在的障礙是實(shí)施結(jié)核病控制新戰(zhàn)略的當(dāng)務(wù)之急。

[1]盛星明,張 燕.云南省結(jié)核病防治所學(xué)術(shù)論文匯編[C].昆明:云南省結(jié)核病防治所,2001.

[2]張國(guó)華,張遵斌.文山州第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[R].2000.

[3]張國(guó)華,岳桓民.文山州第五次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[R].2010.

[4]王隴德,劉劍君,姜世文.結(jié)核病防治[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004:10-11.

[5]王 寧,么鴻雁,劉劍君.遏止結(jié)核病策略[M].中國(guó)疾病預(yù)防控制中心翻譯,2005:8.