李越華 閆國良 卜建紅 楊興才

上海市中醫(yī)醫(yī)院（上海200071）

慢性充血性心力衰竭，為老年人常見病、多發(fā)病，是因多種原因造成心臟原發(fā)損害，以心臟功能異常、運動耐力下降及神經(jīng)內(nèi)分泌激活為特征的臨床綜合征。筆者采用生脈散加味的益氣養(yǎng)陰活血中藥結(jié)合西藥治療慢性心衰（氣陰兩虛證）患者42例，并與單純西藥治療本病42例進行對比觀察，結(jié)果顯示治療組在臨床癥狀、血流動力學、運動耐量、超敏C反應蛋白（hs-CRP）方面優(yōu)于對照組。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 病例選擇 選取《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［1］中“充血性心力衰竭”的辨證分型屬氣陰兩虛者，均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會關于慢性充血性心衰的診斷標準［2］；心功能分級按美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）1974年制定的標準。除外急性心肌梗死、急性肺水腫、甲亢性心臟病及肝腎衰竭引起的心力衰竭。

1.2 臨床資料 選擇2005年5月-2008年8月上海市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科病房患者84例，隨機分為兩組。治療組42例，男性25例，女性17例；平均年齡 （71.5±5.02）歲；病程5個月至14年；原發(fā)病冠心病21例，高心病13例，肺心病7例，心肌病1例；心功能Ⅱ級13例，Ⅲ級17例。對照組42例，男性23例，女性19例；平均年齡（70.52±4.26）歲；病程6個月至 13年；原發(fā)病冠心病22例，高心病12例，肺心病6例，心肌病2例；心功能Ⅱ級13例，Ⅲ級17例。兩組病例在性別、年齡、病程、病因及心力衰竭程度方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 兩組所有患者均接受抗心力衰竭治療的常規(guī)治療（利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、洋地黃）。治療組在此基礎上加用以生脈散為主的益氣養(yǎng)陰活血中藥：人參12g，黃芪30g，丹參15g，麥冬 10g，五味子 6g，紅花 6g，川芎 9g。 每日 1劑，水煎取汁150mL，分2次溫服。兩組均連續(xù)治療8周。

1.4 觀察項目 兩組均于治療前和治療后對下列指標進行測定，（1）血流動力學：應用超聲心動圖測定左室射血分數(shù)（EF）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）及心指數(shù)（CI）。 （2）運動耐量試驗：6min步行距離評定。（3）超敏 C 反應蛋白（hs-CRP）測定：治療前后晨 8：00肘靜脈采血，離心、分離后取抗凝血清-20℃保存待測，hs-CRP用酶聯(lián)免疫吸附法。試劑盒購自南京建成生物制品有限公司，試驗均按照試劑盒說明書進行。（4）記錄患者不良反應，觀察肝、腎功能，電解質(zhì)，血糖，血脂的變化。

1.5 療效標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］制定。顯效：治療后癥狀明顯減輕，心功能提高2級，呼吸困難下降2級或以上，恢復到本次發(fā)作前水平。有效：各項癥狀部分減輕，心功能提高1級，呼吸困難下降1級。無效：癥狀體征無改善或加重，心功能無明顯變化或改善。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結(jié)果示治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后血流動力學指標比較 見表2。結(jié)果示治療組各指標改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血流動力學指標比較

表2 兩組治療前后血流動力學指標比較

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.3 兩組治療前后6min步行距離及hs-CRP比較見表3。結(jié)果示治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后6min步行距離及hs-CRP比較

表3 兩組治療前后6min步行距離及hs-CRP比較

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2.4 不良反應 兩組治療期間均未發(fā)生不良反應；治療前后肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂無顯著差異。

3 討 論

慢性充血性心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，神經(jīng)體液等因素的激活和心室重構(gòu)是其發(fā)生發(fā)展的基本機制。心力衰竭時腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活及兒茶酚胺升高，也有炎癥激活，細胞因子升高，如腫瘤壞死因子、白細胞介素6（IL-6）、C反應蛋白（CRP），其共同參與了心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。CRP主要在IL-6介導下由肝細胞產(chǎn)生，半衰期為15h，正常人體內(nèi)質(zhì)量濃度很低，一般不超過10mg/L，常規(guī)方法檢測不到，但在組織損傷、急性細菌感染后6～8h CRP水平開始升高，24～48h達到高峰，比正常值高幾百倍甚至上千倍，炎癥治愈后水平迅速下降，1周后可恢復正常。CRP在病毒感染時不會升高，且不受個體差異、身體狀況和藥物治療的影響，作為一種炎癥標志物，CRP介導的補體激活在人類早期動脈硬化中具有重要作用，這一點已研究證實［4-5］。研究證明，CRP作為機體非特異炎性反應的指標在臨床中已廣泛應用，其升高水平與急性心肌梗死的發(fā)生、心源性猝死及急性心肌梗死后心房顫動的發(fā)生有很強的相關性［6-7］，hs-CRP與CRP相比，其靈敏度更高，能更好地預測心血管事件的危險度［8］，在心臟病患者中檢測hs-CRP可預測復發(fā)性冠狀動脈事件的發(fā)生，心臟病急性期的預后也與hs-CRP水平緊密相關。hs-CRP隨著CHF的嚴重程度呈顯著增加，是CHF預后的獨立預測因子，測定hs-CRP可對CHF患者危險分層和治療提供額外的預后信息。

6min步行試驗是一種次極量運動試驗［9］，其運動量與日常生活活動相似，被認為是一種簡單、無創(chuàng)、價廉、安全，容易被患者接受且能很好反映患者日?；顒拥呐R床檢測實驗，可應用于老年慢性心衰運動耐量的評估。而美國紐約心功能分級（NYHA）受醫(yī)生判斷的個人經(jīng)驗等因素影響，分級存在很大的主觀性。在左室收縮功能相似情況下，患者對生活能力的描述存在很大的差別。6min步行試驗的客觀性和可重復性均優(yōu)于NYHA 分級［10］。

慢性充血性心衰是一個隨著時間不斷進展、惡化的過程，而目前治療的目的主要是延緩、遏止其進展。西醫(yī)通過對其機制的研究提出規(guī)范化治療，即根據(jù)心衰分級選擇ACEI、ARB、β受體阻滯劑和螺內(nèi)酯等綜合治療。而臨床應用上并不盡人意，因某些藥物的副作用而限制了其應用。因此，尋求更好綜合治療的方法是中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展趨勢，而中醫(yī)中藥以其獨特的理論具有一定的優(yōu)勢。

慢性充血性心衰屬于中醫(yī)學 “胸痹”、“喘證”、“怔忡”、“心悸”等范疇。筆者通過臨床觀察，認為本病主要病機為氣陰不足，血瘀水停。心氣虛損日久，陰津化生受累而成氣陰兩虛，氣虛則運血乏力，陰虛則血澀，最終成瘀、水內(nèi)停之癥。臨床治療上以益氣養(yǎng)陰活血為法，予以生脈散加味。研究表明，具有益氣養(yǎng)陰作用的生脈注射液在較短時間（10min）或較長時間內(nèi)（36h）均可改善心功能、緩解臨床癥狀，這與生脈注射液增加心排血量、降低前后負荷、降低心率、增加心臟做功但不增加心肌耗氧量等有關［11］。黃芪的有效成份黃芪皂苷能夠保護線粒體結(jié)構(gòu)及功能，能作用于 Na＋-K＋-ATP 酶，間接抑制 Na＋-Ca2＋交換，從而使細胞內(nèi) Ca2＋增高，增強心肌收縮力［12］。 丹參可以抑制炎性介質(zhì)的釋放，可以抑制血小板聚集，改善微循環(huán)［13］。川芎可以降低血黏度，改善血液流變性、促進心肌細胞鈣離子內(nèi)流而具有正性肌力作用，不僅能夠活血化瘀，而且具有明顯抗炎癥反應作用［14］。麥冬具有抗心肌缺血和免疫調(diào)節(jié)作用［15］。五味子有增強心血管功能、抗氧自由基及免疫增強作用［16］。紅花黃色素是中藥紅花的主要有效成分之一，具有改善心肌供血、抑制血管平滑肌細胞增殖，抑制免疫等多種作用［17］。

本研究發(fā)現(xiàn)，生脈散加味綜合治療慢性充血性心衰不僅能改善心衰患者心臟血流動力學指標、提高運動耐量，而且還能降低hs-CRP水平，提示生脈散加味治療慢性心衰可更好地控制患者的炎癥反應，減輕促炎因子對心肌的毒性作用，從而延緩慢性充血性心衰的進展，改善患者的遠期預后。

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