姚蘭 張建梅 李萍

妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠以及妊娠期首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的妊娠期糖尿病（Gestational d iabetes mellims，GDM）。GDM是指妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病，約占妊娠合并糖尿病孕婦的80％～90％[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們生活方式和膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)的改變，GDM的發(fā)生率逐年升高。我國目前發(fā)病率為1.31％～3.75％[2]。妊娠合并糖尿病對妊娠期孕婦危害很大，應(yīng)該引起妊娠期婦女的關(guān)注，提高對GDM的認(rèn)識(shí)和血糖控制治療，對改善母嬰預(yù)后十分重要?，F(xiàn)結(jié)合本院病例進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2006年2月～2009年9月住院分娩的妊娠合并糖尿病患者150例資料進(jìn)行回顧性分析。年齡20～41歲，平均年齡（28.7±3.1）歲；孕次1～4次，平均（2.0±0.8）次；初產(chǎn)婦99例，經(jīng)產(chǎn)婦51例。糖尿病患者妊娠27例，GDM 123例。所有患者孕19+1～28+1周前在我院確診妊娠期糖耐量異常，并符合1.2中診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照血糖控制情況將其分為兩組，其中血糖控制良好的75例為研究組，血糖控制不良的另外75例為對照組。兩組孕婦年齡、孕產(chǎn)次、孕周差異無顯著性，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參見2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）》[3]。

1.3 控制良好標(biāo)準(zhǔn) 患者血糖36周前控制的理想范圍為：空腹血糖在5.6mmol/L以下，餐后2h血糖在6.7mmol/L以下。

1.4 方法 孕前4個(gè)月糖尿病患者開始胰島素治療，孕后每月檢查1次空腹及餐后2h血糖；GDM孕婦孕期給予飲食治療或/及胰島素治療，診斷后至少每月檢查1次空腹及餐后2h血糖。飲食控制：根據(jù)孕婦體質(zhì)量計(jì)算熱量，每日熱量為150k J/kg，熱量分配為碳水化合物占45％～55％，蛋白質(zhì)占20％～25％，脂肪占20％～30％，主食少量多餐，每日5～6餐，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素，鈣及鐵劑。胰島素治療：飲食控制治療未達(dá)理想血糖水平時(shí)加用胰島素，胰島素從小劑量開始，并應(yīng)根據(jù)孕婦病情，血糖情況，調(diào)節(jié)胰島素用量。為了監(jiān)測治療效果，應(yīng)在診斷確定后保持每周至少測1次空腹及餐后2h血糖，到妊娠后期及產(chǎn)前，應(yīng)頻繁監(jiān)測血糖。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組孕產(chǎn)婦的病理妊娠及合并癥（妊娠期高血壓綜合征、羊水過多、胎膜早破、產(chǎn)后出血、感染、高脂血癥）和新生兒并發(fā)癥（低血糖、新生兒黃疸、巨大兒、宮內(nèi)窘迫、吸入性肺炎、頭顱B超異常等情況）。記錄兩組終止妊娠的方式和分娩時(shí)孕周情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠情況 研究組妊娠期高血壓綜合征、羊水過多、胎膜早破、感染發(fā)生率顯著低于對照組，而產(chǎn)后出血和高脂血癥的發(fā)生率兩組差異無顯著性。見表1。

2.2 新生兒情況 研究組低血糖、巨大兒、宮內(nèi)窘迫、頭顱B超異常發(fā)生率均顯著低于對照組，但新生兒黃疸、吸入性肺炎發(fā)生率兩組差異無顯著性。見表2。

2.3 終止妊娠方式和分娩時(shí)孕周 兩組終止妊娠方式和分娩時(shí)孕周差異具有高度顯著性（P＜0.01）。見表3。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 GDM的發(fā)病機(jī)制為孕期胎盤泌乳素、催乳素、糖皮質(zhì)激素及孕激素等拮抗胰島素激素水平的升高而造成胰島素處于抵抗?fàn)顟B(tài)，最終導(dǎo)致糖耐量異常[4]。國內(nèi)外大量研究表明，GDM的病因是多源性的，可能是遺傳因素和社會(huì)環(huán)境因素共同作用的結(jié)果[5]。GDM通常發(fā)生在妊娠中晚期，原因可能與妊娠中晚期其體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而降低有關(guān)，為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，但對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能維持這一生理代償變化，從而導(dǎo)致血糖升高，使原有糖尿病病情加重或發(fā)生GDM。

表1 兩組妊娠結(jié)局情況比較[例（％）]

表2 兩組的新生兒并發(fā)癥比較[例（％）]

表3 兩組終止妊娠方式和分娩時(shí)孕周情況[例（％）]

3.2 影響 妊娠期糖代謝異常能增加母嬰的患病率，妊娠期高血壓綜合征、胎盤早剝、流產(chǎn)、早產(chǎn)、感染、羊水過多或過少、酮癥酸中毒、胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒生病率及病死率均明顯增加。并且GDM患者分娩后發(fā)生高血壓、糖耐量異常、2型糖尿病和1型糖尿病的危險(xiǎn)明顯高于正常人群及無GDM史的孕婦。糖尿病可致廣泛的血管病變，使小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚及管腔變窄，組織供血不足，妊娠期高血壓綜合征發(fā)生率高；胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多等可導(dǎo)致妊娠合并糖尿病孕婦羊水過多發(fā)生率增高；高血糖及胰島素相對或絕對缺乏，導(dǎo)致體內(nèi)血糖不能被利用，體內(nèi)脂肪分解增加，酮體產(chǎn)生增多，并發(fā)酮癥酸中毒幾率增加。本組兩組均無酮癥酸中毒病例，可能與本文樣本數(shù)量偏小有關(guān)。妊娠后期孕婦血糖控制繼續(xù)處于不理想狀態(tài)，高血糖持續(xù)經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，刺激胎兒胰島細(xì)胞增生、肥大，胰島素分泌增多，新生兒離開母體后，若不及時(shí)補(bǔ)充糖，低血糖發(fā)生率增加。另外高胰島素血癥可促進(jìn)脂肪糖原在胎兒各系統(tǒng)組織沉積，導(dǎo)致巨大兒，還可引起胎兒代謝紊亂，導(dǎo)致出生后高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥、低血糖等，孕婦高血糖本身可降低胎兒血氧供應(yīng)，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧。羊水過多、妊娠期高血壓綜合征、宮內(nèi)窘迫又導(dǎo)致早產(chǎn)及母嬰呼吸窘迫綜合征發(fā)生。本研究證實(shí)，血糖控制良好組妊娠期高血壓綜合征、羊水過多、胎膜早破、感染、低血糖、巨大兒、宮內(nèi)窘迫、頭顱B超異常發(fā)生率顯著低于血糖控制不良組，但產(chǎn)后出血、高脂血癥、新生兒黃疸、吸入性肺炎兩組差異無顯著性。

3.3 治療 治療方式：飲食控制：營養(yǎng)治療在所有糖尿病患者的治療與管理上都是必要的，無論依賴型或非依賴型，無論注射胰島素或口服降糖藥，均需堅(jiān)持營養(yǎng)療法[6]。理想飲食應(yīng)為既能嚴(yán)格控制碳水化合物含量不致引起餐后高血糖，又要滿足胎兒生長，不會(huì)引起饑餓性質(zhì)的酮體產(chǎn)生。研究認(rèn)為糖尿病孕婦的最適體質(zhì)量增加量為每周以線性速度增加350～400g為宜，總增加6～8kg。早孕期食物熱量105～126k J，中晚期146k J/kg，并可根據(jù)孕婦每日活動(dòng)量多少進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。胰島素治療：根據(jù)血糖輪廓試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合孕婦個(gè)體胰島素的敏感性，合理應(yīng)用胰島素。研究組由于血糖基本控制在理想狀態(tài)，減少了母嬰并發(fā)癥發(fā)生。治療時(shí)機(jī)：關(guān)于最佳終止妊娠時(shí)機(jī)各家報(bào)道不一。肖愛蘭[7]對80例GDM患者研究發(fā)現(xiàn)孕37～39周是終止妊娠最佳時(shí)間，超過40周以后仍未分娩者新生兒患病率增加。巨大兒、胎盤功能不良、糖尿病病情嚴(yán)重、胎位異?；虍a(chǎn)科指征應(yīng)行剖宮產(chǎn)[7]。李桂榮等[8]報(bào)道妊娠37～40周應(yīng)終止妊娠。所以我們認(rèn)為終止妊娠的時(shí)機(jī)固然重要，但應(yīng)根據(jù)患者病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)。當(dāng)妊娠合并糖尿病的診斷明確，應(yīng)于妊娠35周入產(chǎn)科病房待產(chǎn)，定期檢測血糖、酮體，做好胎兒監(jiān)護(hù)，擇期終止妊娠。分娩方式：由于糖尿病本身可增加手術(shù)感染或其他并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，所以婦產(chǎn)科醫(yī)師認(rèn)為經(jīng)陰道分娩優(yōu)于剖宮產(chǎn)。妊娠合并糖尿病不是剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，但血糖控制不滿意，巨大兒發(fā)生率顯著增加，導(dǎo)致頭盆不稱發(fā)生率增加。妊娠合并糖尿病易伴宮縮乏力及血管病變，因提前終止妊娠等原因，均使剖宮產(chǎn)機(jī)會(huì)增加[9]。妊娠糖尿病高血糖持續(xù)時(shí)間長，會(huì)造成圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥增多。血糖控制理想與否與圍產(chǎn)兒發(fā)病率有直接關(guān)系。因此，一旦確診妊娠合并糖尿病，應(yīng)盡早在醫(yī)師的指導(dǎo)下開始有規(guī)律地飲食控制或胰島素治療，使血糖水平控制在理想狀態(tài)，以減少孕婦合并癥和防止巨大兒及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，提高母嬰生活質(zhì)量。

[1]楊會(huì)平,李玉虹,郭銀過,等.妊娠期糖尿病治療對妊娠結(jié)局影響的研究[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,14（21）：2723-2724.

[2]楊慧霞,董悅.加強(qiáng)妊娠合并糖尿病的臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38（3）：129-131.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23（6）：475-477.

[4]Americal diabetes Association. Gestational diabetes mellims[J]. Diabetes Care,2002,25（1）：94-96.

[5]許萍.妊娠期糖尿病影響因素分析[J].西南軍醫(yī),2010,12（2）：221-223.

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[7]肖愛蘭.妊娠期糖尿病孕婦分娩結(jié)局的臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2008,10（21）：85.

[8]李桂榮,郭士文.妊娠期糖尿病血糖控制對妊娠結(jié)局的影響分析[J].右江醫(yī)學(xué),2005,35（4）：351-352.

[9]郭彩霞,王山米.妊娠期糖尿病[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1996,31（10）：636-639.