榮艷霞

近年來隨著人工流產(chǎn)術(shù)及剖宮產(chǎn)率的增高異位妊娠的發(fā)生率也有所上升，以輸卵管妊娠多見，占95％。而特殊部位異位妊娠臨床癥狀多不典型，易誤診?，F(xiàn)就我院收住的16例特殊部位異位妊娠臨床資料分析，探討如何早期診斷，給予正確處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年8月～2010年8月我院共收住異位妊娠手術(shù)患者共256例，其中16例為特殊部位妊娠，輸卵管間質(zhì)部妊娠6例，卵巢妊娠3例，宮角部妊娠2例，腹腔妊娠1例，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠4例，占同期異位妊娠手術(shù)的6.25％。患者年齡21～37歲，平均年齡28.6歲。未婚初孕2例，有流產(chǎn)史5例，腹部手術(shù)史7例，放置宮內(nèi)節(jié)育器2例，重復(fù)性宮外孕3例。出血最少小于100m L，最多達3000m L。

1.2 臨床表現(xiàn) 見表1。

1.3 手術(shù)情況

1.3.1 輸卵管間質(zhì)部妊娠6例 5例診斷為輸卵管妊娠破裂急診開腹探查，1例破損前B超明確診斷為輸卵管間質(zhì)部妊娠開腹手術(shù)。術(shù)中見輸卵管間質(zhì)部膨大、呈紫藍色。4例異位妊娠破裂患者輸卵管表面有0.5～1.5cm破裂口，腹腔內(nèi)失血500～3000m L。所有患者均行宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

1.3.2 卵巢妊娠3例 1例因無停經(jīng)史，且宮內(nèi)防止節(jié)育器，誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急診開腹；1例后穹窿抽出不凝血，診斷輸卵管妊娠破裂開腹手術(shù)；1例行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中見一側(cè)卵巢增大、形態(tài)不均，部分呈紫藍色，表面有破裂口，子宮及雙側(cè)輸卵管正常，盆腔內(nèi)無明顯粘連，腹腔內(nèi)出血100～500m L，行卵巢楔形切除術(shù)。

1.3.3 宮角妊娠2例 1例停經(jīng)4個月，B超提示子宮右側(cè)宮角處孕囊，可見胎芽胎心，陰道后穹窿抽出不凝血，直接開腹手術(shù)；1例停經(jīng)58d誤診為輸卵管妊娠，行腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)為宮角妊娠而中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中見子宮角膨大，子宮不對稱，表面有破裂口，腹腔內(nèi)出血200～2500m L，行子宮角楔形切除術(shù)。

1.3.4 腹腔妊娠1例 該患者無明確停經(jīng)史，突發(fā)下腹痛，陰道后穹窿抽出不凝血，尿妊娠試驗陽性，以輸卵管妊娠破裂急診開腹，術(shù)中腹腔內(nèi)出血300m L，輸卵管卵巢均正常，左側(cè)宮骶韌帶旁粗糙面2cm×3cm，可見活動性出血，給予縫扎止血，清理凝血塊未見明顯絨毛組織，術(shù)前HCG862m iu/m L，術(shù)后56m iu/m L，術(shù)后診斷腹腔妊娠。

1.3.5 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮 痕處妊娠4例1例誤診為宮內(nèi)孕行藥物流產(chǎn)術(shù)后陰道出血1+個月，量多1d來診，陰道大量出血約1500m L，呈休克狀態(tài)，B超提示子宮下段外突，肌層回聲不均，可見散在小暗區(qū)3.0cm×1.8cm，2年前剖宮產(chǎn)術(shù)史，血HCG 127m iu/m L，考慮子宮瘢痕處妊娠，積極抗休克下行雙側(cè)子宮動脈氨甲蝶呤灌注化療+明膠海綿栓塞術(shù)，陰道出血止，2周后血HCG下降為7.57m iu/m L。另3例因停經(jīng)、腹痛或陰道出血而行B超檢查，均提示子宮前壁膨大，血流豐富，可見孕囊樣回聲，行子宮動脈氨甲蝶呤灌注化療+栓塞術(shù)，其中1例術(shù)后1周血HCG下降正常，2例術(shù)后1周血HCG下降不滿意，B超提示宮內(nèi)孕囊，在B超引導(dǎo)下吸宮術(shù)，術(shù)中出血極少，吸出完整絨毛。

表1 16例特殊部位異位妊娠患者的臨床表現(xiàn)（例）

2 討論

特殊部位異位妊娠是由于孕卵在輸卵管運行時受阻或外游，在特殊部位著床發(fā)育而致。國內(nèi)報道占同期異位妊娠的4.85％～10.1l％[1]。本資料異位妊娠手術(shù)患者共256例，特殊部位的異位妊娠16例，占6.25％，與國內(nèi)報道一致。

2.1 輸卵管間質(zhì)部妊娠 指受精卵種植在經(jīng)過子宮的那部分輸卵管內(nèi)，其胚胎向官腔外生長，位于圓韌帶外側(cè)。與盆腔感染及輸卵管炎有關(guān)，癥狀和體征與其他部位的輸卵管妊娠相似，有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)。因管腔周圍有肌肉組織，破裂時間較遲，孕8周前難以與其他部位輸卵管妊娠鑒別，B超檢查對間質(zhì)部妊娠可較清楚辨認(rèn)，可見子宮增大，一角突出，其內(nèi)可見孕囊，宮腔內(nèi)無妊娠物。輸卵管間質(zhì)部妊娠首選手術(shù)治療。手術(shù)的術(shù)式有：①開腹手術(shù)：宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除術(shù)。②腹腔鏡手術(shù)：內(nèi)套圈結(jié)扎輸卵管切除術(shù)。6例輸卵管間質(zhì)部妊娠中，5例術(shù)前均考慮輸卵管妊娠，1例破損前B超明確診斷，均行開腹手術(shù)，宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

2.2 卵巢妊娠 是指受精卵在卵巢組織內(nèi)種植和生長、發(fā)育。病因不清，官內(nèi)節(jié)育器的廣泛使用是其中原因之一，宮內(nèi)節(jié)育器的存在可產(chǎn)生炎性細胞浸潤，其分解產(chǎn)物既可影響宮內(nèi)環(huán)境，也可影響輸卵管功能，但不影響卵巢；同時，宮內(nèi)節(jié)育器使前列腺素分泌增加，造成輸卵管逆蠕動，使受精卵逆行種植于卵巢內(nèi)[2]。臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠極相似，主要癥狀為停經(jīng)、腹痛及陰道流血，大量出血可導(dǎo)致休克等。因此，術(shù)前往往診斷為輸卵管妊娠或誤診為卵巢黃體破裂。手術(shù)方式為開腹或經(jīng)腹腔鏡下卵巢楔形或部分切除術(shù)，盡量保留卵巢組織和輸卵管。本資料中1例卵巢妊娠診斷為輸卵管妊娠開腹手術(shù)，1例行腹腔鏡手術(shù)明確診斷，1例因無明確停經(jīng)史且放置宮內(nèi)節(jié)育器而誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，均行卵巢楔形切除術(shù)。

2.3 宮角妊娠 是指孕卵附著于輸卵管開口近官腔側(cè)，并向官腔發(fā)育而不在輸卵管間質(zhì)部發(fā)育，臨床癥狀體征出現(xiàn)時間較晚且癥狀嚴(yán)重，B超檢查見子宮增大伴一側(cè)宮角突出，孕囊在宮角內(nèi)。一旦確診積極開腹行宮角楔形切除術(shù)。本資料中1例停經(jīng)4個月，因妊娠破裂腹痛劇烈而急診入院，B超明確提示右宮角增大，可見胎兒及胎心，腹腔內(nèi)出血2500m L。另1例以輸卵管妊娠行腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)為宮角妊娠而中轉(zhuǎn)開腹?？梢夿超在宮角妊娠破裂前診斷起很大作用，盡早腹腔鏡下探查亦是早期診斷的辦法。

2.4 腹腔妊娠 極少見。是指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)。多為繼發(fā)性，原發(fā)性少見。繼發(fā)性腹腔妊娠多來源于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。妊娠囊可異位到任何部位，超聲診斷腹腔妊娠較難定位[3]。腹腔妊娠一經(jīng)確診，不論胎兒是否成活，均需行剖腹取胎術(shù)。本組l例無明確停經(jīng)史，血HCG升高，腹腔內(nèi)出血，誤診為輸卵管妊娠破裂，術(shù)中輸卵管及卵巢未見異常，宮骶韌帶處粗糙面活動性出血，未見妊娠物，無明確病理診斷，考慮妊娠時間短，孕囊小，妊娠破裂后混于凝血塊中未收集到，但術(shù)后血HCG明顯下降，最終診斷為腹腔妊娠。

2.5 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠 指孕卵種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處，與剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大或瘢痕上有微小裂孔有關(guān)。臨床表現(xiàn)為短暫停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，常被誤診為宮內(nèi)早孕，難免流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠，在刮宮中出現(xiàn)出血不止或術(shù)后大出血。彩色多普勒超聲可見子宮增大,宮腔上1/2空虛,宮頸管內(nèi)無妊娠胚囊，子宮峽部前壁原手術(shù)瘢痕處可見胚囊附著,或者有不規(guī)則的回聲區(qū)，其周邊或團塊內(nèi)局部血流豐富。少數(shù)患者的胚囊變形或種植于瘢痕組織內(nèi),胚囊與膀胱間子宮肌層極菲薄[4]。治療視醫(yī)院條件可行藥物保守治療或動脈栓塞治療。本資料中1例誤診為宮內(nèi)孕行藥物流產(chǎn)導(dǎo)致大出血后方經(jīng)B超診斷，遂行子宮動脈栓塞治療成功。另3例均術(shù)前B超明確診斷，行子宮動脈灌注化療+栓塞術(shù)，術(shù)后視血HCG及B超情況再行清宮術(shù)，治療成功。

特殊部位異位妊娠種類多且少見，未破損前因部位特殊，癥狀及體征出現(xiàn)遲而不典型診斷困難，易誤診。需根據(jù)臨床表現(xiàn)、血β-HCG、B超、腹腔鏡等資料綜合分析，對有多次流產(chǎn)史、盆腔炎癥、腹部手術(shù)及有剖宮產(chǎn)術(shù)史者加強重視，對高度懷疑者盡早行剖腹探查或腹腔鏡檢查術(shù)。

[1]姚寶釵,陳端.少見異位妊娠27例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,1997,13（1）：33-55.

[2]景利艷.卵巢妊娠診治進展[J].中國民康醫(yī)學(xué),2008,20（20）：2448.

[3]金成偉.陰道超聲對未破裂宮外孕的診斷價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46（12）：152-153.

[4]劉蓉,姚若進.彩色多普勒超聲在指導(dǎo)臨床治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的作用[J].中國婦幼保健,2009,24：3604.