繆碧琴 周科

社區(qū)康復(fù)是世界衛(wèi)生組織積極倡導(dǎo)在第三世界國(guó)家推行的方式。我國(guó)在這方面有10年左右的實(shí)踐。社區(qū)康復(fù)是1976年由WHO提出的一種經(jīng)濟(jì)有效、覆蓋面廣、在家庭和社區(qū)層次上為殘疾人提供康復(fù)服務(wù)的新途徑。我國(guó)于1986年正式開(kāi)展社區(qū)康復(fù)的研究和實(shí)踐。經(jīng)過(guò)10多年的試點(diǎn)、總結(jié)和推廣，已經(jīng)形成了集組織管理、技術(shù)指導(dǎo)和訓(xùn)練服務(wù)為一體的社區(qū)康復(fù)體系，通過(guò)實(shí)施國(guó)家康復(fù)計(jì)劃，已使500多萬(wàn)殘疾人得到了不同程度的康復(fù)。為了充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源，進(jìn)一步擴(kuò)大社區(qū)康復(fù)服務(wù)的覆蓋面，提高社區(qū)康復(fù)服務(wù)的效果、效率和效益，根據(jù)中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于“積極開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”的決定和第14次全國(guó)殘聯(lián)工作會(huì)議的精神，開(kāi)展與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的社區(qū)康復(fù)模式研究十分必要[1]。

康復(fù)的服務(wù)形式有三種：機(jī)構(gòu)康復(fù)（IBR）及在專(zhuān)門(mén)的醫(yī)院和康復(fù)中心，上門(mén)康復(fù)（ORS）及由有一定康復(fù)技術(shù)的專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)入患者家庭或社區(qū)進(jìn)行服務(wù)，另外一種服務(wù)方式是社區(qū)康復(fù)（CBR），是靠社區(qū)的，家庭的人力，物力，技術(shù)資源得到充分利用。為患者、傷殘者提供全面的康復(fù)照顧。見(jiàn)表1。

表1 三種康復(fù)服務(wù)形成對(duì)比

在上述康復(fù)服務(wù)中，機(jī)構(gòu)康復(fù)是前提，強(qiáng)調(diào)早期介入，早期開(kāi)始，上門(mén)康復(fù)是確保機(jī)構(gòu)康復(fù)向社區(qū)康復(fù)過(guò)度的中心環(huán)節(jié)，社區(qū)康復(fù)是病傷殘者得到全面和維持康復(fù)的保證，沒(méi)有良好的機(jī)構(gòu)康復(fù)，就不可能有好的社區(qū)康復(fù)，反之沒(méi)有社區(qū)康復(fù)，機(jī)構(gòu)康復(fù)也難以維持。在現(xiàn)在國(guó)內(nèi)康復(fù)機(jī)構(gòu)中，機(jī)構(gòu)康復(fù)已有一定規(guī)模，但社區(qū)康復(fù)還很欠缺，雖得到政府和社區(qū)的支持，發(fā)展還很不完善[2]。

社區(qū)康復(fù)是相對(duì)于大型醫(yī)療單位和康復(fù)機(jī)構(gòu)提供的機(jī)構(gòu)式康復(fù)而言的。機(jī)構(gòu)式康復(fù)雖然可以解決比較復(fù)雜的殘疾問(wèn)題，但費(fèi)用高，周轉(zhuǎn)率低，覆蓋面小，而且將病傷殘者長(zhǎng)期限制在康復(fù)機(jī)構(gòu)中，使病傷殘者脫離了正常的家庭與社會(huì)生活，嚴(yán)重阻礙病傷殘者重返社會(huì)。另外，機(jī)構(gòu)式康復(fù)的資源十分有限，根本無(wú)法滿(mǎn)足日益增多的傷殘者、慢性病患者和老年人對(duì)康復(fù)服務(wù)的需求。社區(qū)康復(fù)是為社區(qū)中的傷殘者、慢性病患者和老年人提供基本的康復(fù)服務(wù)的理想途徑[3]。

1994年WHO、UNESCO、國(guó)際勞工組織聯(lián)合發(fā)表的《關(guān)于殘疾人社區(qū)康復(fù)的聯(lián)合意見(jiàn)書(shū)》對(duì)社區(qū)康復(fù)下的定義是：“社區(qū)康復(fù)是社區(qū)發(fā)展計(jì)劃中的一項(xiàng)康復(fù)策略，其目的是使所有殘疾人享有康復(fù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)均等、充分參與的目標(biāo)。社區(qū)康復(fù)的實(shí)施要依靠殘疾人、殘疾人親友、殘疾人所在的社區(qū)以及衛(wèi)生、教育、勞動(dòng)就業(yè)、社會(huì)保障等相關(guān)部門(mén)的共同努力?！?/p>

社區(qū)康復(fù)服務(wù)就近就地、經(jīng)濟(jì)有效、覆蓋面廣，適應(yīng)于我國(guó)殘疾人數(shù)量大、分布廣、經(jīng)濟(jì)條件有限的狀況。為此，1991年5月頒布實(shí)施的《中華人民共和國(guó)殘疾人保障法》確定了康復(fù)工作“以康復(fù)機(jī)構(gòu)為骨干、社區(qū)康復(fù)為基礎(chǔ)、殘疾人家庭為依托”的指導(dǎo)原則，要求“各級(jí)人民政府和有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)組織和指導(dǎo)城鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)網(wǎng)、醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)、殘疾人組織、殘疾人家庭和其他社會(huì)力量，開(kāi)展社區(qū)康復(fù)[4]?！?/p>

1 康復(fù)服務(wù)的步驟

（一）康復(fù)需要評(píng)定。由康復(fù)指導(dǎo)員組織醫(yī)生、康復(fù)訓(xùn)練人員、教師、康復(fù)工程人員、康復(fù)對(duì)象極其家屬，共同對(duì)康復(fù)對(duì)象進(jìn)行康復(fù)需求的診斷，明確疾病和殘疾診斷。了解康復(fù)對(duì)象在醫(yī)療與康復(fù)訓(xùn)練，入學(xué)與培訓(xùn)，就業(yè)與生活保障，家庭問(wèn)題與參與社會(huì)生活等方面的需求，確定優(yōu)先考慮的問(wèn)題，為制定康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)[5]。

（二）進(jìn)行初次功能評(píng)估，制定康復(fù)計(jì)劃。由康復(fù)人員在訓(xùn)練前對(duì)康復(fù)對(duì)象進(jìn)行一般體格檢查，各項(xiàng)功能檢查，以及必須的專(zhuān)項(xiàng)會(huì)診和檢查，確定康復(fù)對(duì)象的功能水平的生活自理、學(xué)習(xí)、勞動(dòng)、社會(huì)生活等能力并以此為依據(jù)制定切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃。

（三）選擇適宜的訓(xùn)練項(xiàng)目。社區(qū)中提供的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目不是對(duì)每一位康復(fù)對(duì)象都適用，而應(yīng)當(dāng)因人而異地選擇一種或幾種康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，才能獲得最佳效果。

（四）指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。由基層康復(fù)治療師指導(dǎo)和幫助康復(fù)對(duì)象進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并做好記錄，訓(xùn)練要充分調(diào)動(dòng)殘疾人和康復(fù)對(duì)象的主動(dòng)積極性幫助他們戰(zhàn)勝困難，還應(yīng)力求使訓(xùn)練項(xiàng)目活潑、新穎，注意從易到難，從簡(jiǎn)到繁，從少到多循序漸進(jìn)。通常可以把一個(gè)繁雜動(dòng)作分解成若干個(gè)簡(jiǎn)單動(dòng)作分階段完成。

（五）定期的康復(fù)評(píng)定。對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的定期評(píng)定（通常為一個(gè)月）是康復(fù)訓(xùn)練中很重要的一步。通過(guò)評(píng)定了解訓(xùn)練項(xiàng)目是否有效，康復(fù)對(duì)象對(duì)訓(xùn)練的態(tài)度等。根據(jù)評(píng)定結(jié)果，提出改進(jìn)意見(jiàn)，必要時(shí)對(duì)康復(fù)計(jì)劃予以修改。

在社區(qū)康復(fù)服務(wù)中，應(yīng)采取實(shí)用，易操作的方法對(duì)康復(fù)對(duì)象進(jìn)行康復(fù)效果的評(píng)估，同時(shí)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的評(píng)估，主要依據(jù)生活自理能力、生活能力、上學(xué)、勞動(dòng)、交往以及與家庭生活和社會(huì)的變化程度。

（六）選用及制作訓(xùn)練器材。根據(jù)社區(qū)和家庭的實(shí)際情況和康復(fù)對(duì)象的訓(xùn)練需求購(gòu)置或制作康復(fù)器材，如平行杠、階梯、沙袋、滑輪、拉力器等[6]。

2 社區(qū)康復(fù)工作人員的需求數(shù)量

選拔與培訓(xùn)社區(qū)康復(fù)工作人員的數(shù)量主要取決于需要得到社區(qū)康復(fù)服務(wù)的康復(fù)對(duì)象的數(shù)量。國(guó)際國(guó)內(nèi)資料表明在社區(qū)內(nèi)可為70％以上需要康復(fù)的殘疾人提供各種康復(fù)服務(wù)。若按此標(biāo)準(zhǔn)估算，我國(guó)約有600萬(wàn)以上的殘疾人可由社區(qū)提供醫(yī)療康復(fù)，而其中近80％即480萬(wàn)的殘疾人生活在農(nóng)村。因而，社區(qū)康復(fù)服務(wù)的工作重點(diǎn)應(yīng)放在農(nóng)村[1]。

按國(guó)際上已從事攝取康復(fù)工作的國(guó)家或地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，基層康復(fù)員與所需要醫(yī)療康復(fù)的殘疾人比例為1：15。按此標(biāo)準(zhǔn)推算，我國(guó)約需要選拔與培訓(xùn)基層康復(fù)員約60萬(wàn)。

3 社區(qū)康復(fù)在工傷康復(fù)中的重要性

作為醫(yī)療衛(wèi)生工作的第一梯隊(duì)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)著對(duì)殘疾者進(jìn)行早期康復(fù)的責(zé)任和義務(wù)。早期康復(fù)的介入，將對(duì)殘疾者隨后長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，可以說(shuō)，康復(fù)開(kāi)始的越早，功能恢復(fù)的效果就越快、越好，所需的人力、物力越少。承擔(dān)醫(yī)療第一線任務(wù)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大全科醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)自己在康復(fù)醫(yī)療工作中的重要地位和作用，利用掌握的康復(fù)醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)，積極開(kāi)展早期康復(fù)和社區(qū)康復(fù)，為廣大殘疾人提供全面的康復(fù)服務(wù)。

在工傷康復(fù)中心，患者在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)治療后，無(wú)論是從功能還是心理上都有所改善，第二次來(lái)康復(fù)時(shí)，出現(xiàn)壓瘡、肌張力增高等現(xiàn)象，所以一個(gè)家庭是一個(gè)工傷患者生活的重要場(chǎng)所，也是健康和發(fā)生疾病的重要場(chǎng)所。在康復(fù)服務(wù)中具有舉足輕重的作用，家庭也是患者康復(fù)的最佳場(chǎng)所也是最終場(chǎng)所，因?yàn)榭祻?fù)的最終目的是回歸社會(huì)，在家庭康復(fù)中器材可以隨條件而定，康復(fù)訓(xùn)練可以根據(jù)患者的日常生活方式，生活習(xí)慣，生活環(huán)境而展開(kāi)。家庭康復(fù)中，因?yàn)榛颊呋丶液?，照顧者可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)一些簡(jiǎn)單易行的康復(fù)技術(shù)在家庭中循序漸進(jìn)，正確的完成對(duì)患者家庭休息的過(guò)程中預(yù)防反彈具有重要的作用，照顧者反映患者在醫(yī)院里能完成的，回家后卻完成不了或完成不好，再加上有些家屬認(rèn)為康復(fù)是醫(yī)院應(yīng)該做的，家庭做不好，怕患者受傷，受累，在家庭中康復(fù)鍛煉少或不鍛煉，在家庭中不應(yīng)該給予患者過(guò)多的，不恰當(dāng)?shù)恼疹?，否則會(huì)給患者造成自己很多不能做，什么都做不好，在機(jī)構(gòu)學(xué)會(huì)的技巧逐步退化，本來(lái)應(yīng)該不斷進(jìn)步的反而退步，甚至喪失[7]。對(duì)照顧者形成很大的依賴(lài)，只有當(dāng)患者的功能提高，自我康復(fù)意識(shí)的提高，康復(fù)積極性增加,康復(fù)效果會(huì)更加顯著。

對(duì)于此類(lèi)患者我們也在社區(qū)中提供一些適應(yīng)他們的崗位，使他們?cè)谝院蟮纳钪杏兴饔弥鸩阶允称淞Γ瑴p輕家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)，這才是我們的目的。讓他們覺(jué)得自己不會(huì)成為社會(huì)的拖累，對(duì)生活、生命，不會(huì)喪失樂(lè)趣和信心，所以我們應(yīng)該大力提倡和鼓勵(lì)，為殘疾人提供崗位和就業(yè)的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)開(kāi)辦福利工廠，殘疾人自主創(chuàng)業(yè)，為他們提供優(yōu)惠，這樣也會(huì)使我們的機(jī)構(gòu)康復(fù)得以壯大，促進(jìn)這些康復(fù)患者的生活質(zhì)量進(jìn)一步提高。

社區(qū)康復(fù)如果在社區(qū)內(nèi)得到全面的發(fā)展,將是病傷者的康復(fù)治療得到全面和維持康復(fù)的重要保證,為社區(qū)內(nèi)的患者的康復(fù)治療提供了便利。

[1]湯小泉,高文鑄.社區(qū)康復(fù)[M].北京：華夏出版社,1982：38-41.

[2]卓大宏.社區(qū)康復(fù)的新階段[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,l996,11（5）：193.

[3]王茂斌.腦卒中的康復(fù)醫(yī)療[M].北京：中國(guó)科技出版社,2002：52-63.

[4]南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：21-30.

[5]惲?xí)匀A.康復(fù)評(píng)定[M].北京：華夏出版社,2001：7-9.

[6]王跑球,周洪濤,張惠佳.小兒腦性癱瘓合并視神經(jīng)萎縮的臨床研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2007,13（3）：283-284.

[7]衛(wèi)生部基層衛(wèi)生與婦幼保健司.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)文獻(xiàn)匯編[G].（1996～2000）,2000,69,112-115.