馮霞 沈兢

1 對象與方法

1.1 一般資料 2006年2月～2008年10月，伽瑪釘治療不穩(wěn)定性骨股轉(zhuǎn)子間骨折84例，其中男性63例、女性21例，年齡39～80歲，平均60歲。右側(cè)48例，左側(cè)36例。按Tronzo分型：Ⅲ型52例，Ⅳ型22例，Ⅴ型10例。多數(shù)老年患者合并心腦血管疾病、糖尿病、慢性肺部疾病等。

1.2 方法

1.2.1 分組 隨機分為觀察組和對照組，各42例。觀察組術(shù)后第1天，對照組術(shù)后第6天介于康復訓練計劃。統(tǒng)一制定計劃分步驟進行康復訓練。術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評分39～42分差異無統(tǒng)計學意義。

1.2.2 手術(shù)方法手術(shù)在椎管麻醉下進行，采用Stryker第三代伽瑪釘固定系統(tǒng)。在骨科牽引床上平臥進行。由同一組醫(yī)師負責手術(shù)，術(shù)中在C臂X光機正、側(cè)位透視下對位良好。切口沿大轉(zhuǎn)子向髂棘方向切開長約3～5cm，透視下經(jīng)導向器依次擰入拉力釘及自鎖釘。Ⅲ型可采用動力鎖定：Ⅳ型、Ⅴ型可采用靜力鎖定。髓內(nèi)釘頂端安裝防旋釘及尾帽，放置引流，關(guān)閉傷口。術(shù)后X線拍片顯示固定位置良好。

1.2.3 康復訓練計劃 第1階段（術(shù)后1周內(nèi)）肌肉訓練，主要是被動、主動肌肉等長收縮。麻醉清醒后，術(shù)后6h，平臥位患肢保持外展中立位，外展20～30°，穿木板鞋。①主動抬臀收縮運動，②股四頭肌等長收縮運動，③踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動，以上3點訓練時間，5～10m in/次，4次/d。逐漸增加至10次/d。④電腦骨折治療儀輔助治療，術(shù)后第2天選擇消腫止痛模式，10～20m in/次，2次/d。指導患者在活動的同時進行深呼吸、咳嗽、叩擊患者背部，預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生[1]。

第2階段（術(shù)后1～2周）關(guān)節(jié)活動訓練，平臥位，患肢保持外展中立位，外展20～30°，穿木板鞋。在進行上述訓練同時從被動到主動過度，逐漸增加關(guān)節(jié)活動度范圍。①患肢直腿抬高運動，抬高＜30°。②屈髖屈膝運動，注意在護士幫助下不引起疼痛為度，屈膝＜90°。③半臥位練習，抬高床頭45°（從平臥位到半臥位）。以上3點訓練時間，每次15～30m in/次，4次/d。逐漸增加至10次/d。④側(cè)臥位外展：翻身時護士協(xié)助進行，一手托臀部，一手托膝部，使患肢與身體同時轉(zhuǎn)為側(cè)臥，并在兩腿間夾上軟枕，禁止內(nèi)收內(nèi)旋，15～30m in/次，2～3次/d[2]。

第3階段（術(shù)后2～6周）負重行走訓練及生活自理訓練。仰臥位到半臥位，患肢保持外展中立位，外展20～30°，穿“T”字鞋。在實施康復計劃后6～14d開始負重訓練。指導患者在護士和家屬幫助下進行訓練，①從臥位到坐位，由他人指導幫助用鍵腿借助雙手力量將患腿移至床邊使小腿能自然垂于床邊。②坐到站立點訓練，先將雙手扶拐或手扶固定物上，患肢不負重站立，5m in/次，3次/d。以后逐漸增加負重時間。完成腳尖落地到部分負重直至完全負重。同時借助弓形扶拐器幫助患者練習下蹲運動，上下臺階遠動。Ⅲ型、Ⅳ型術(shù)后2周可用弓形扶拐器下床活動。2個月左右完全負重。Ⅴ型離床時間延長至術(shù)后4周，4個月左右完全負重。③在術(shù)后6周可以進行生活自理能力訓練，借助本科自行自制的輔助器，完成患者日常生活動作，如穿脫褲、襪、鞋等，直到關(guān)節(jié)功能完全康復。我們在完成康復訓練計劃后，與患者電話或E-m ail等方式聯(lián)系。并采取定期隨訪及電話反饋。

1.3 評價標準 關(guān)節(jié)功能評定：術(shù)后2個月、6個月采用Harris髖關(guān)節(jié)評分[3]，總分100分，即疼痛、關(guān)節(jié)功能、畸形、關(guān)節(jié)活動等。得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，對所得數(shù)據(jù)用卡方檢驗結(jié)果，計數(shù)資料用x2檢驗作顯著性分析，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 術(shù)后2周局部疼痛程度比較（例）

表2 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)活動度的比較[例（％）]

表3 兩組術(shù)后Harris評分比較±s）

表3 兩組術(shù)后Harris評分比較±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05,^P＞0.05；與2個月末比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 2個月末 6個月末觀察組 42 75.71±4.95* 89.31±6.63^#對照組 42 78.89±5.72 87.72±5.86#

2 結(jié)果

術(shù)后2周后，兩組患者術(shù)后局部疼痛程度差異有統(tǒng)計學意義（x2=12.29，P＜0.05）。兩組術(shù)后關(guān)節(jié)活動度的比較，術(shù)后2個月后差異有統(tǒng)計學意義（x2=12.61，P＜0.05），術(shù)后6個月后差異無統(tǒng)計學意義（x2=3.08，P＞0.05）。見表1～3。

3 討論

骨科疾病的手術(shù)治療最終目的是使患者盡早地最大限度地恢復功能。通過統(tǒng)一制定康復訓練計劃，有步驟進行分組、分時間進行訓練，主要體現(xiàn)在肌力方面、關(guān)節(jié)活動范圍、行走、負重及生活能力4個方面訓練，其中肌力康復訓練是該手術(shù)后康復最重要的[4]。由于在每個環(huán)節(jié)開始訓練時間各不相同，其康復的效果與康復訓練的早晚有關(guān)，與康復訓練持續(xù)時間關(guān)系不大。本研究根據(jù)我院骨科醫(yī)護小組制定康復訓練計劃，設(shè)置2個不同康復訓練時間，即觀察組術(shù)后第1天為康復訓練早期、對照組術(shù)后第6天為康復訓練晚期，進行康復訓練計劃，在保證患者功能康復的基礎(chǔ)上獲得好的效果。

通常臨床稱為早期開始康復訓練時間是指術(shù)后2～3d。有學者認為，術(shù)后第1天開始康復訓練才能獲得好的效果[2]。從表3中可知術(shù)后6個月兩組H ar ris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。即兩組功能恢復程度無差別：但觀察組術(shù)后2個月與對照組，術(shù)后6個月與2個月末和對照組6個月末比較，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。此結(jié)果證明，早期開展康復訓練比晚期開展效果要好得多，早期適當康復訓練，對促進患肢靜脈回流、減輕腫脹、防止下肢深靜脈血栓形成、減少周圍組織粘連、增加周圍肌肉群力度、增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與骨的負重能力、縮短康復時間、提高關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量、降低各種并發(fā)癥有非常重要意義[5]。

[1]趙云鶴,朱延兵,王偉華.股骨頸骨折病人的護理[J].國外醫(yī)學：護理學分冊,1998,7（1）：12-14.

[2]陳維華,王杞,蘇桂燦.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復訓練對肢體功能恢復的觀察[J].中國臨床康復,2004,8（20）：3926-3928.

[3]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty，an end-re-sult study using a new method of result evaluation[J].Clin Orthop,1993,288：737.

[4]Belisa JA.Rehabiltation medicine[M].3rd ed.New York：Lippirr Cott.Ravcn publishers,1998：1677-1693.

[5]王紅,丁勇,田娟.早期康復訓練對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復諸因素的影響[J].中國臨床康復,2003,7（8）：1236.