包 權(quán)，李明珠，徐 敏，金 丹

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院影像科，黑龍江牡丹江157011;2.牡丹江醫(yī)學(xué)院影像系，黑龍江牡丹江157011;3.牡丹江第二人民醫(yī)院影像科，黑龍江牡丹江157000)

20 世紀(jì)80 年代，Geffer等［1］和 Binder等［2］對慢性侵襲形式肺霉菌病進(jìn)行了報(bào)道，分別定義為半侵襲性肺曲霉菌病和慢性壞死性肺曲霉菌病。因兩者表現(xiàn)相似，一些文獻(xiàn)將其等同［3］。慢性壞死性肺曲霉菌病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，在臨床工作中易漏診，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，而其影像學(xué)表現(xiàn)與肺結(jié)核等疾病相似，極易誤診。在此對我院相關(guān)病例進(jìn)行分析，總結(jié)其特征CT表現(xiàn)，來提高臨床及影像醫(yī)師對本病的認(rèn)識，減少誤診及漏診。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2006年1月至2010年9月經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的慢性壞死性肺曲霉菌病8例，其中男6例，女2例，年齡56～80歲，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳血、痰多、胸痛。在本組病例中6例患有慢性支氣管炎，2例患有陳舊性肺結(jié)核。其中1例慢性支氣管炎患者伴有營養(yǎng)不良，3例慢性支氣管炎患者伴有糖尿病，2例慢性支氣管炎患者伴有低劑量類固醇治療，1例陳舊性肺結(jié)核患者伴有乙醇中毒，1例陳舊性肺結(jié)核患者伴有營養(yǎng)不良，以上病例均有不同程度的抗生素治療史。

1.2 方法 全部患者均采用64層螺旋CT機(jī)掃描，掃描范圍自胸廓入口至膈下面，讓患者屏氣由頭側(cè)向足側(cè)行容積掃描，獲得容積數(shù)據(jù)經(jīng)副臺進(jìn)行二維及三維重建:多平面重組、最大密度投影、最小密度投影。

2 結(jié)果

發(fā)病部位在左肺上葉4例，右肺上葉3例，右肺中葉1例。CT示小片狀磨玻璃樣改變3例(圖1);小結(jié)節(jié)伴周圍暈征1例;肺實(shí)變7例;空洞5例，其中4例空洞由肺實(shí)變演變而來，空洞內(nèi)絲狀、絮狀影，空洞周圍蜂窩狀改變3例(圖2)，海綿狀影2例(圖3);胸腔積液6例。單側(cè)病灶5例，雙側(cè)病灶3例。

圖1 肺內(nèi)磨玻璃樣改變及肺實(shí)變

圖2 空洞內(nèi)絲狀、絮狀影，空洞周圍蜂窩狀改變

圖3 空洞內(nèi)見海綿狀影

3 討論

隨著抗生素、激素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，肺曲霉菌的發(fā)病率呈上升趨勢，其感染途徑主要是外源性感染，多為曲霉菌植入肺內(nèi)原有疾病形成的空洞或空腔內(nèi)，另外曲霉菌也可直接浸潤肺組織造成組織阻塞、壞死、空洞形成。一般將肺曲霉菌病分為侵襲性曲霉菌病、慢性壞死性(半侵襲性)肺曲霉菌病、曲霉菌球、過敏性支氣管肺曲霉菌病，其中侵襲性曲霉菌病、曲霉菌球、過敏性支氣管肺曲霉菌病較為常見，研究報(bào)道較多，而慢性壞死性肺曲霉菌病較為少見，相關(guān)報(bào)道較少，并且在相關(guān)臨床報(bào)道中，本病在臨床工作中易漏診及誤診。

慢性壞死性肺曲霉菌病是常發(fā)生于原有慢性肺部疾病和輕度免疫力損害的患者，肺部慢性疾病包括結(jié)核、纖維化等，輕度免疫力損害常見于糖尿病、慢性疾病、營養(yǎng)不良、乙醇中毒、低劑量類固醇治療等疾病。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與呼吸道黏膜屏障作用、黏膜-纖毛功能、細(xì)胞免疫功能等喪失有關(guān)。病理學(xué)表現(xiàn)為炎性肉芽腫、壞死、空洞和纖維化的綜合，與結(jié)核所見相似。

在本組病例中，分析及歸納慢性壞死性肺曲霉菌病的CT表現(xiàn)如下:①好發(fā)部位，本組病例幾乎均累及上葉，其次右肺中葉，下肺未見累及，原因不明，需進(jìn)一步研究。②小片狀磨玻璃樣改變及小結(jié)節(jié)伴周圍暈征，在本組4例影像資料完整的病例中，其早期表現(xiàn)以小片狀磨玻璃樣炎性浸潤為主要表現(xiàn)，其中1例在片狀磨玻璃影中可見小結(jié)節(jié)影，也是本病在早期較為特征性表現(xiàn)［4］。③肺實(shí)變，在本組病例中，CT表現(xiàn)出肺實(shí)變7例，而且在影像資料完整的病例中，其中2例早期磨玻璃樣高密度影、1例小結(jié)節(jié)伴周圍暈征進(jìn)展為肺實(shí)變，也就是說，肺實(shí)變是慢性壞死性肺曲霉菌病的最常見表現(xiàn)，從4例術(shù)后病理結(jié)果看，實(shí)變區(qū)內(nèi)主要是活動性炎癥、出血及滋生的曲霉菌。④空洞形成，主要表現(xiàn)為厚壁空洞，洞壁不規(guī)則，內(nèi)外壁不光滑，在空洞內(nèi)可見絲狀、絮狀、海綿狀影，病理證實(shí)為曲霉菌絲，此表現(xiàn)為本病的特征性表現(xiàn)。在本組病例中，4例空洞在實(shí)變的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，僅1例從磨玻璃改變直接演變成空洞。⑤空洞周圍肺組織改變，包括空洞周圍實(shí)變區(qū)、蜂窩樣改變及纖維索條影?？斩粗車鷮?shí)變區(qū)，主要是原有的肺實(shí)變區(qū)殘留，另外，病變進(jìn)展，周圍可出現(xiàn)新的實(shí)變區(qū)。在本組病例中，僅1例可見空洞周圍蜂窩樣改變，可能與炎癥侵及小呼吸道有關(guān)，治療后復(fù)查中，病灶轉(zhuǎn)為實(shí)變。隨著病程延長，周圍未吸收的實(shí)變肺組織萎縮，并且出現(xiàn)間質(zhì)纖維化，最終可發(fā)展成為慢性纖維化性肺曲霉菌病。⑥胸腔積液，在本組病例中，其中6例進(jìn)展性病變者，病變區(qū)鄰近胸壁可見胸腔積液?？偨Y(jié)慢性壞死性肺曲霉菌病的CT表現(xiàn)，發(fā)生在上葉的肺實(shí)變伴空洞形成為本病的最常見表現(xiàn)，在空洞內(nèi)發(fā)現(xiàn)絲狀、絮狀、海綿狀改變?yōu)楸静〉奶卣餍员憩F(xiàn)，在空洞周圍出現(xiàn)新的實(shí)變、蜂窩狀改變及胸腔積液提示病變屬于進(jìn)展期。另外，對于那些具有慢性肺疾病并有短期內(nèi)免疫力低下的患者，如出現(xiàn)上葉小片狀磨玻璃樣改變及小結(jié)節(jié)伴周圍暈征，應(yīng)考慮到本病早期改變。

慢性壞死性肺曲霉菌病主要應(yīng)與結(jié)核鑒別，由于本病臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核臨床表現(xiàn)很相似，所以臨床診斷較困難。而且，在CT表現(xiàn)上兩者也有很多相似處，例如均好發(fā)在上葉，均可形成空洞及纖維化。但對本組病例CT表現(xiàn)分析，兩者還是有很多不同之處，歸納如下:①在本組2例陳舊性肺結(jié)核伴慢性壞死性肺曲霉菌病中，在原有結(jié)核的基礎(chǔ)上先出現(xiàn)肺實(shí)變，在2周左右就出現(xiàn)巨大空洞，而結(jié)核多先形成結(jié)核球，后在結(jié)核球基礎(chǔ)上形成空洞，并且空洞形成較晚，多在數(shù)周到數(shù)月，其空洞大小與結(jié)核球大小有關(guān)，對于結(jié)核的干酪性肺炎，其空洞主要以蟲蝕性空洞為主，空洞較小。②空洞表現(xiàn)不同，在本組病例中，空洞為厚壁，壁不規(guī)則，內(nèi)外壁不光滑，尤其內(nèi)壁可見附著絲狀影，其空洞內(nèi)亦可見絲狀影，結(jié)核空洞雖也可為厚壁空洞，但其內(nèi)壁及空洞內(nèi)沒有絲狀影。③周圍情況，結(jié)核多見衛(wèi)星灶，而在本組病例中，病灶周圍主要以實(shí)變及纖維化為主?？偨Y(jié)其鑒別點(diǎn)，短時(shí)間發(fā)生在上葉巨大空洞，空洞內(nèi)見絲狀影，空洞周圍無衛(wèi)星灶者多為慢性壞死性肺曲霉菌病，另外結(jié)合臨床病史，對照治療前后影像資料，對鑒別診斷也有很大幫助。

目前，由于CNPA在臨床表現(xiàn)上缺乏特異性，病死率較高，而慢性壞死性肺曲霉菌病的CT表現(xiàn)較具特征性，因此，提高對本病的認(rèn)識，可以大大降低慢性壞死性肺曲霉菌病的病死率，減少誤診。

［1］Geffer WB，Weingrad TR，Epstein DM，et al.Semi-invasive pulmonary aspergillosis:a new look at the spectrum of aspergillus infections of the lung［J］.Radiol，1981，140(2):313-321.

［2］Binder RE，F(xiàn)aling LJ，Pugatch RD ，et al.Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis:a discrete clinical entity［J］.Medicine，1982，61(1):109-124.

［3］Ayman O，Soubani MD，pranatharthi H，et al.The clinical spetrum of pulmonary aspergillosis［J］.Chest，2002，121(18):1988-1999.

［4］袁建南，譚華橋，郭克裕，等.侵襲性肺曲霉菌病CT影像變化初步研究［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19(7):682-685.