李洪智

(鄭州市第六人民醫(yī)院傳染科，鄭州450005)

結核性腦膜炎(tuberculous meningitis，TBM)是一種由結核分枝桿菌感染導致腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥，是最常見的神經系統(tǒng)結核病，也是肺外結核中最具威脅性的疾病之一，病死率為9.8%～33.3%，神經系統(tǒng)長期并發(fā)癥達15.4%～60.6%［1］。近10 年余，由于人口活動頻繁，免疫抑制劑的廣泛應用，耐藥性結核菌種的出現(xiàn)及艾滋病的流行，使得結核病的發(fā)病率有逐漸增高趨勢。目前，TBM的治療方法單一，單純的抗結核、激素、降顱壓及腰椎穿刺為治療TBM的常規(guī)方法，因其療程長、不良反應多，患者不易接受，故臨床急需一種療效更好、更確切的治療方法。鄭州市第六人民醫(yī)院在常規(guī)抗結核治療的基礎上給予腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內注藥，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2007年1月至2010年6月在鄭州市第六人民醫(yī)院確診并住院的89例TBM患者。所有患者均符合TBM的診斷標準［2］，排除入院時即有腦疝形成或深昏迷的患者。其中男51例，女38例;年齡18～65歲，平均37.8歲。隨機將患者分為治療組和對照組，治療組46例，對照組43例，兩組患者一般資料具有均衡性。兩組患者的臨床表現(xiàn)、體征、腦脊液檢查情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)(表1、2)。

1.2 研究方法 對照組給予常規(guī)治療，按照WHO制訂的抗結核方案常規(guī)應用異煙肼600 mg，每日l次;利福平600 mg，每日1次;乙胺丁醇250 mg，每日3次;吡嗪酰胺500 mg，每日3次。常規(guī)應用脫水劑、利尿劑、腎上腺皮質激素及其他保肝藥物等支持、對癥治療。2～4 d作腰椎穿刺術1次，監(jiān)測腦脊液生化指標的變化。治療組:在常規(guī)抗結核治療、脫水劑、利尿劑、腎上腺皮質激素及其他保肝藥物等支持、對癥治療的基礎上，采用腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內注藥治療。患者取側臥位，頭和雙下肢屈曲，盡量靠近胸部，以充分暴露椎間隙，選取L3～4或L4～5椎間隙為穿刺點，常規(guī)消毒，鋪孔巾，麻醉，持硬膜外穿刺針由麻醉穿刺點垂直進針，進入蛛網膜下腔后，退出針芯，見腦脊液流出后迅速置入硬膜下導管至合適深度，觀察導管末端是否有腦脊液滴出，也可用注射器連接于導管末端輕輕回抽，以檢查導管是否置入成功并且通暢，然后沿脊柱固定好導管，導管尾部連接一次性無菌引流袋，每日更換引流袋，記錄24 h引流量。由引流導管尾部緩慢注入地塞米松針劑5 mg、異煙肼針劑100 mg，每周2～3次。隨著癥狀好轉，逐漸減少給藥次數(shù)，最長給藥時間2個月。觀察兩組腦脊液檢查情況以及癥狀、體征的改善情況。出院后兩組均予正規(guī)抗結核藥物治療。

表1 治療前治療組與對照組臨床表現(xiàn)、體征比較 ［例(%)］

表2 治療前治療組與對照組腦脊液檢查情況比較(±s)

表2 治療前治療組與對照組腦脊液檢查情況比較(±s)

組別 例數(shù) 壓力(mm H2O)細胞計數(shù)(×106/L)蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)腺苷脫氨酶(mg/L)治療組 46 356±28 549±142 4.55±1.37 1.26±0.39 104.0±7.1 15.4 ±4.7對照組 43 354±23 542±139 4.48±1.33 1.30±0.42 102.0±7.4 15.1 ±4.5

1.3 療效標準 參照《現(xiàn)代醫(yī)學診療常規(guī)》TMB治療及標準［3］。①治愈:癥狀、體征完全消失，無并發(fā)癥，腦脊液檢查連續(xù)2次恢復正常;②好轉:癥狀、體征減輕或消失，無并發(fā)癥，腦脊液檢查有一定改善;③無效:癥狀、體征存在，腦脊液檢查改善不明顯或病情惡化。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床表現(xiàn)、體征改善情況比較 治療組與對照組比較，臨床表現(xiàn)、體征消失或減輕的平均時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表3)。

表3 兩組主要臨床表現(xiàn)、體征消失或減輕的時間比較 (d)

2.2 治療2個月后腦脊液檢查情況比較 治療2個月后腦脊液檢查情況比較差異有統(tǒng)計學意義，治療組效果明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)(表4)。

表4 治療2個月后治療組與對照組腦脊液檢查情況比較(±s)

表4 治療2個月后治療組與對照組腦脊液檢查情況比較(±s)

組別 例數(shù)壓力(mm H2O)細胞計數(shù)(×106/L)蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)腺苷脫氨酶(mg/L)治療組 46 151±17 68±14 0.35±0.09 2.78±0.41 128.0±7.5 7.0 ±3.1對照組 43 245±14 141 ±19 0.59±0.14 1.82±0.38 112.0±6.3 11.1±4.2 t 28.4 20.7 9.7 11.4 10.9 5.3 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 治療兩個月后兩組總有效率比較 治療兩個月后兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義，治療組效果明顯優(yōu)于對照組(χ2=7.3，P ＜0.01)(表5)。

表5 治療組與對照組療效比較

3 討論

目前，TBM在我國仍為常見病，好發(fā)于幼兒及青年人。由于病變所在部位及病理變化，致使其病死率高，致殘率高。TBM的發(fā)病機制為患者抵抗力下降或血-腦屏障的完整性破壞時，結核桿菌進入腦內而發(fā)病。TBM的原發(fā)性感染形成小結核球，小結核球破潰，大量結核桿菌進入蛛網膜下腔，導致TBM。TBM也可以繼發(fā)于免疫功能降低后，體內潛伏的結核桿菌被重新激活，經血行播散，在腦實質中形成結核灶，晚期破潰而進入蛛網膜下腔或腦室中。此外，結核桿菌還可以由顱骨、脊椎骨的結核病灶直接侵入顱內或椎管內，引發(fā) TBM［2］。

據(jù)文獻報道，TBM的病死率為15%～20%［4］，存活者后遺癥主要有蛛網膜粘連、腦積水、腦神經損傷、癱瘓、癲癇發(fā)作、智力低下。如早期得不到有效的治療，易形成蛛網膜下腔粘連，造成腦脊液循環(huán)障礙，使腦脊液中蛋白含量升高，亦加劇腦脊液循環(huán)障礙，形成惡性循環(huán)［5］。炎癥擴散至脊髓蛛網膜，引起脊髓神經根病變而致癱瘓;腦水腫及毒素滲出物可引起癲癇發(fā)作［6］。因此早期有效抗結核治療同時，積極地防治蛛網膜下腔粘連、降低顱內壓便成為減少TBM并發(fā)癥，提高TBM治愈率的有效治療手段。

本研究在有效、積極抗癆治療的同時，通過腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內注藥治療TBM取得較好的療效。治療組與對照組比較臨床表現(xiàn)、體征消失或減輕的平均時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義。治療2個月后腦脊液檢查情況及兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義。治療組療效明顯優(yōu)于對照組。腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內注藥相對于傳統(tǒng)單純抗癆治療，有以下優(yōu)點:①持續(xù)引流炎性腦脊液，降低顱內壓，降低腦脊液中蛋白含量，減少毒素對腦膜、腦組織的進一步損害，減少顱底粘連［7］。②減少腦脊液總量，有效降低顱內壓，緩解臨床癥狀。③隨時監(jiān)測顱內壓，為治療提供參考。④減少甘露醇及其他脫水劑、利尿劑的使用量，減少其不良反應。⑤方便隨時椎管內給藥。⑥鞘內注射異煙肼，能快速提高腦脊液中藥物濃度，形成高濃度的殺菌環(huán)境，從而快速殺死腦脊液中結核桿菌，并且減少其全身用藥的不良反應，尤其適用于肝臟疾病或肝功能有損害者。⑦鞘內注射地塞米松能降低毛細血管和細胞膜的通透性，減少炎癥滲出，降低顱內壓;同時可對抗氧自由基，減輕腦水腫，改善腦膜刺激征;亦可減少纖維蛋白的滲出并抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉化，減少結締組織的增生，故減少顱底及椎管內的粘連以及腦脊液循環(huán)的阻塞［6］。⑧減少患者反復腰椎穿刺的痛苦，增加患者治療依從性。總之，該研究提示腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內注藥為治療TBM提供了一種安全、有效、較簡單的新途徑。

［1］鄧遠，謝學磊，許俊.結核性腦膜炎53例臨床分［J］.臨床肺科雜志，2006，11(3):306.

［2］馬玙，朱莉貞，潘毓萱.結核?。跰］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:254-262.

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［7］劉曉東，黃玉寶，謝煒.持續(xù)腰大池引流治療結核性腦膜炎四例［J］.天津醫(yī)藥，2010，9(9):818-819.