張 磊

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院眼科，北京100053)

目前臨床普遍使用氪激光聯(lián)合YAG激光行虹膜周邊成形切開術(shù)治療急性閉角型青光眼先兆期、臨床前期和間歇期及慢性閉角型青光眼［1-3］。其主要步驟是先用氪激光行虹膜周邊成形，再用YAG激光行虹膜周切，然而部分醫(yī)師在行YAG激光虹膜周切術(shù)前，在患者的虹膜預(yù)定切口周圍做一圈熱凝，而另一些醫(yī)師則不做這一步。那么，它對減少虹膜出血、減輕前房炎性反應(yīng)、尤其是降低一過性高眼壓的發(fā)生是否有效呢?本研究通過病例對照研究分析兩種不同激光方式的差別是否有臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院門診2008年5月至2010年11月需行激光治療的青光眼患者78例(92只眼)，男42例，女36例，年齡45～80歲，平均58.2歲，其中臨床前期45例(59只眼)，先兆期15例(15只眼)，慢性閉角型青光眼18例(18只眼)?；颊叻殖葾、B組，A組38例(45只眼)行虹膜氪激光周邊成形+切口周圍預(yù)光凝+YAG激光切開術(shù)。B組40例(47只眼)行虹膜氪激光周邊成形+YAG激光切開術(shù)。兩組患者的一般資料有可比性。

1.2 激光方法 ①激光儀器:使用美國科醫(yī)人公司的氬激光治療儀及YAG激光治療儀。②手術(shù)方法:患者術(shù)前1 h開始用1%匹羅卡品點(diǎn)眼縮瞳4次，0.5%鹽酸丙美卡因表面麻醉，安置Abraham激光透鏡，A組先用氬激光在虹膜根部行成型術(shù)，光斑直徑 500 μm，功率200～300 mW，曝光時(shí)間0.2 s，一周行12～18個(gè)光斑，然后選擇顳上或鼻上方周邊虹膜，同時(shí)考慮上眼瞼所處位置和老年環(huán)程度，在預(yù)定切口周圍做一圈光凝，以虹膜變色輕度收縮為度，8～10個(gè)光斑，最后用YAG激光對準(zhǔn)預(yù)定切口中心擊射，能量4～8 mJ擊射至全層穿透，切口大小約2 mm。B組激光方式同A組大致相同，只是不做切口周圍預(yù)光凝。③術(shù)后處理:給予典必殊點(diǎn)術(shù)眼1次/10 min，共6次。術(shù)后1 h眼壓高于30 mm Hg加用美開朗點(diǎn)眼、口服異山梨醇治療，眼壓高于40 mm Hg者加用20%甘露醇250 mL靜脈輸液。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病例術(shù)前均檢查視力、裂隙燈、眼壓、前房角、眼底、視野。術(shù)后觀察患者視力，1 h及24 h眼壓，虹膜出血等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 14.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 成功率 A、B兩組病例經(jīng)聯(lián)合激光治療，均獲得虹膜切孔，成功率達(dá)100%。

2.2 視力 A、B兩組病例激光后1～2 h均暫時(shí)性視力下降或模糊，但術(shù)后24 h近期視力與術(shù)前比較無明顯變化。

2.3 眼壓 從A、B兩組的激光治療前后眼壓可以看出，治療前兩組眼壓之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而激光治療后1 h，B組的眼壓明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A、B兩組24 h后眼壓間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組激光治療前、后眼壓比較 (mm Hg)

2.4 虹膜出血 從A、B兩組激光治療后前房出血情況來看，A組的發(fā)生率(6.67%)明顯低于 B組(31.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.130，P ＜0.05)。結(jié)果說明氪激光切口周圍預(yù)光凝能有效地減少虹膜出血的發(fā)生。實(shí)際操作時(shí)也可感受到A組的虹膜出血呈“絲狀”，出血量少，而B組的出血呈溪流狀，出血量較多。

2.5 周切口再封閉 隨訪觀察激光治療后1個(gè)月，A、B兩組均未發(fā)生虹膜周切口再封閉現(xiàn)象，只是看到A組的周切口明顯大于B組，房水通過性更好。

3 討論

氪激光聯(lián)合YAG激光治療急性閉角型青光眼先兆期、臨床前期和間歇期及慢性閉角型青光眼，已經(jīng)成為各醫(yī)院門診的常規(guī)手術(shù)，簡單易行，安全性高。其常見并發(fā)癥是虹膜出血和一過性高眼壓。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，氪激光虹膜切口預(yù)光凝可以有效降低虹膜出血和一過性高眼壓的發(fā)生率。

3.1 高眼壓 虹膜切口預(yù)光凝后能使局部虹膜纖維組織變薄，表面展平，在減少所需YAG激光能量的同時(shí)也明顯減少虹膜碎屑的產(chǎn)生，不僅使周切更為簡單，而且降低了因這些碎屑阻塞房角導(dǎo)致高眼壓的發(fā)生。從本研究結(jié)果來看，激光治療后1 h A組眼壓很少超過30 mm Hg，一般給予典必殊和美開朗點(diǎn)眼治療即可控制眼壓，而B組激光后的眼壓大多位于27～40 mm Hg之間，均需口服異山梨醇或20%甘露醇輸液來降眼壓，這給治療帶來了不便，而且增加了高眼壓對患者視神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 虹膜出血 虹膜組織有豐富的血管，在行YAG激光擊穿虹膜的同時(shí)也會(huì)損傷這些血管組織造成出血，氪激光的熱效應(yīng)使虹膜預(yù)切口周圍血管閉塞，從而降低了出血的發(fā)生。從實(shí)際操作中，A組的虹膜出血呈“絲狀”，出血量很少，而B組的虹膜出血呈溪流狀，出血量較多，再加上前房漂浮的虹膜色素和碎屑，嚴(yán)重影響了前房的能見度，加大了治療難度，延長了治療時(shí)間［4，5］。

3.3 周切口再封閉 通過對A、B兩組的比較，發(fā)現(xiàn)A組的周切口比較大，邊緣整齊，而B組周切口邊緣毛糙，色素外翻或內(nèi)翻，部分切口中央有殘存虹膜纖維條索，影響房水的通過。雖然短期隨訪兩組均未見周切口再封閉，但遠(yuǎn)期來看B組切口再封閉的潛在危險(xiǎn)要高于A組［6-8］。

通過本研究的臨床觀察，把切口周圍預(yù)光凝加入到虹膜氪激光周邊成形聯(lián)合YAG激光切開術(shù)中，能有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生，是一種安全有效的治療方式，值得廣泛推廣。

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