關巧云

(江蘇省揚州市第二人民醫(yī)院內科,江蘇揚州,225002)

循證護理即“遵循證據的護理”,其定義為慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最適應的研究證據,依據護理人員的個人技能和臨床經驗,結合患者的價值、愿望和實際情況制定出完整的護理方案[1]。臥床患者由于長期臥床、不同程度的意識障礙、生活自理能力下降、免疫功能低下以及侵入性操作多等特點,極易并發(fā)一些并發(fā)癥,不僅增加了患者及家屬的痛苦,降低了患者的生活質量,甚至可造成更嚴重的后果。本科在臨床工作中應用循證護理的方法,有針對性地進行預防并發(fā)癥的護理,調動患者的積極性,取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年12月本病區(qū)共收治因病臥床患者98例,臥床時間7～14 d的41例,15～30 d的25例,30 d以上的32例。其中腦卒中52例,肺氣腫、肺心病19例,腫瘤晚期6例,心功能不全4例,帕金森氏癥8例,糖尿病及其他9例;年齡51～ 98歲;男57例,女41例。

1.2 方法

循證護理是整體護理的延伸和完善[2]。通過成立循證護理小組,護士詳細收集資料,對患者進行評估,結合患者的具體病情提出相應問題,然后進行文獻檢索,查找護理實證,對實證的真實性、可靠性和實用性進行綜合分析評審,將查找的實證與臨床知識、經驗、患者需求相結合,進行小組討論制定護理計劃。

將患者隨機分成2組,對照組和循證組各49例,兩組患者的年齡、性別、病情無明顯差異,對照組按常規(guī)進行護理,循證組按循證護理進行護理。

2 循證護理措施

2.1 呼吸道感染的預防

循證依據:長期臥床患者多體質虛弱、免疫力低下,腦卒中后患者吞咽、咳嗽反射減弱、呼吸道分泌物不易咳出,氣管插管、切開、插胃管以及吸痰、吸氧、霧化吸入等操作均增加了呼吸道感染的機會,一有感染病情就很嚴重,必須大劑量、長療程應用抗生素,造成耐藥性,所以長期應用抗生素、侵入性操作及免疫功能低下是下呼吸道感染的主要原因[3]。

護理措施:①病室定時開窗通風,維持室溫18～20℃,濕度50%～60%,氣管切開者濕度70%,用含氯消毒液拖地2次/d、濕抹床鋪、物品避免塵埃飛揚污染空氣。做好探視人員的思想和宣傳工作,減少細菌的攜帶和傳播。②促進患者排痰,協(xié)助定時翻身拍背,保持呼吸道通暢,鼓勵患者多做深呼吸和咳嗽,及時清除呼吸道分泌物,必要時吸痰。病情允許下飲水大于1 500 mL/d,加強營養(yǎng),給予高蛋白、高維生素飲食以提高機體的免疫功能。③嚴格執(zhí)行無菌操作,濕化罐、霧化器內加滅菌水,每日更換,不同患者及同一患者使用超過24 h進行滅菌或高水平消毒處理。呼吸機的螺紋管每人更換1次,氣管內導管4～6 h清洗1次,12 h消毒1次,內導管要仔細清洗,徹底清除積痰和血塊[4]。吸痰管用后及時更換。④選擇粗細合適的吸痰管,不應頻繁吸痰,肺部感染的危險性隨吸痰次數的增加而增加。⑤做好口腔及氣管切開的護理,床頭抬高 15°～30°,并采取側臥位或側俯臥位,以利于分泌物排出。

2.2 壓瘡的預防

循證依據:壓瘡的最主要因素是局部組織長期受壓而造成局部組織缺血、缺氧而引起組織壞死。壓瘡發(fā)生的局部因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕,全身因素有感覺缺失、營養(yǎng)不良、年齡、體重等因素[5]。臥床患者以老年人居多,喪失運動感覺功能、肌肉軟組織神經性萎縮、營養(yǎng)不良、大小便失禁、生活不能自理者,是發(fā)生壓瘡的高危人群。

護理措施:①間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵。建立翻身卡,每1～2 h翻身1次,將患者側傾30°,用枕頭支撐體位,使患者始終避開自身骨隆起部位,可較好地分散壓力,患者平臥時床頭不應超過30°。②及時對患者的皮膚情況進行評估,做好陪護及家屬的宣教,使患者及家屬在第一時間獲得壓瘡護理的信息,增加護患溝通,取得支持與配合,同時在告知表上履行簽字一式二份[6]。③壓瘡早期,禁止按摩因受壓而發(fā)紅的皮膚,可按摩皮膚不發(fā)紅的部位。④尿失禁患者穿不同尺寸的男女尿褲,必要時保留導尿,保持皮膚干燥以避免尿液對皮膚的刺激。⑤營養(yǎng)支持。根據病情進食高蛋白、高維生素食物,必要時靜脈或鼻飼增加營養(yǎng)。⑥加強護理人員的防范意識,嚴格交接班。

2.3 泌尿系感染的預防

循證依據:有研究顯示,一般硅膠導尿管在使用3～4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象[7]。美國疾病控制中心推薦應減少更換導尿管的次數,只有在發(fā)生堵塞時才更換。每日更換尿袋及膀胱沖洗都可增加感染的機會,留置導尿3d內沒有必要更換集尿袋,10d內每周更換1次為宜。

護理措施:①留置導尿的患者做會陰護理2次/d。②每周更換尿袋,發(fā)現(xiàn)尿液混濁、變色時,每日膀胱沖洗更換尿袋。③每4周更換導尿管或發(fā)生導尿管堵塞時予以更換。鼓勵多飲水以達到沖洗尿道的作用[8]。④根據患者的具體情況間歇放尿以減少感染,利于膀胱排尿功能的恢復。⑤合理飲食,增加營養(yǎng),增強機體抵抗力。根據患者的尿培養(yǎng),菌落計數及藥敏試驗結果,合理使用抗生素,而且要短期、足量,不應預防性用藥,以免引起正常菌群失調[9]。

2.4 便秘的預防

循證依據:長期臥床患者便秘的常見原因[10-11]包括:①疾病因素。因病導致患者不能正常進食或拒食及活動減少、食物攝入及飲水量少、經胃腸吸收后剩余的食物殘渣對結腸壁產生的壓力過小,不能引起排便反射。②精神、心理因素。長期臥床的挫折感增加、住院環(huán)境的改變、原有的生活習慣被打亂、不習慣臥床排便、心情緊張抑郁導致神經調節(jié)功能紊亂,從而抑制外周自主神經對大腸的支配引起便秘。③藥物因素。一些藥物如抗高血壓藥、抗抑郁藥等具有抗膽堿能作用,通過減少胃腸道分泌,抑制胃腸蠕動導致便秘。④年齡因素。長期臥床患者年齡偏大,感覺遲鈍,在體內缺水時也不易感到口渴,使得腸道中水分減少;同時老年人腸蠕動頻率降低,糞便在腸道滯留時間長,導致便秘。

護理措施[12-13]:①評估患者的病情、飲食生活習慣,記錄患者的排便次數、性狀及排便的難易程度,制定個性化可行的預防措施。②心理護理。穩(wěn)定患者的情緒,指導保持輕松樂觀平和的心理能緩解不適,也可減少急性心腦血管病的發(fā)生、復發(fā)。③健康教育。講解便秘對人體的危害、預防便秘的重要性及方法,指導養(yǎng)成定時排便的習慣(理想的排便時間是早飯后,因此時易引起胃-結腸反射,建立條件反射,即使沒有便意也應訓練10～20 min)。④合理用藥?？捎镁徍托詾a藥如麻仁丸,清晨或睡前服用。刺激性瀉藥如番瀉葉,開塞露等肛門用藥不宜常用,講解濫用瀉藥的危害性。⑤飲食結構的調整。保證每日飲水量,鼓勵富含纖維素和果膠食物的攝入,在病情許可的情況下,每日清晨喝1杯蜂蜜水,刺激排便。⑥適當活動。加強床上活動,比如經常做擴胸運動、深呼吸、適當抬臀等;自我按摩腹部,方法是取坐式,左手叉腰,拇指在前,四指在后(臥式不需叉腰),右手從胃部開始向左下方擦揉,經小腹、右腹還原為胃為1次,共擦揉36次,然后,以右手叉腰,方法同上,方向相反。擦揉時自然放松,勿需用大力,肢體有偏癱的患者由他人協(xié)助。

2.5 下肢深靜脈血栓形成(DVT)的預防

循證依據:DVT發(fā)生與臥床時間、心功能、靜脈采血次數、鎮(zhèn)靜脫水藥物的使用密切相關[14]。形成的因素主要有①血流滯緩。長期臥床尤其心功能不全患者下肢肌肉收縮力下降,髂血管受壓可導致下肢血液回流受阻,肺心病患者胸腔負壓加大,下肢血液回流阻力大使血流滯緩。②血液的高凝狀態(tài)。臥床患者以老年人居多,血液處于高凝狀態(tài),因治療利尿、脫水降壓而進一步加重。③靜脈瓣膜損傷。重復穿刺、高濃度強刺激性藥物的使用,損傷了靜脈內膜。

護理措施:①加強宣教。講解DVT發(fā)生的原因、危險因素及后果以提高患者的警惕性。指導戒煙,進低脂富含維生素飲食,避免高膽固醇飲食,多飲水,講解常見癥狀,如有不適及時告訴醫(yī)護人員。②下肢的主動與被動運動。適當抬高下肢,定時翻身側臥,鼓勵患者每天進行下肢肌肉的按摩,由遠端到近端,15～20 min/次,4～6次/d,主動屈伸下肢,做趾屈、背屈、內外翻足踝運動。③增強下肢血管保護意識。嚴格操作規(guī)程,提高穿刺技術,勿反復在同一條下肢靜脈穿刺,不在偏癱肢體上穿刺。④加強對下肢靜脈回流的觀察。注意觀察肢體有無腫脹,下肢皮溫、顏色、充盈度及感覺等,以便早診斷、早治療。使用循環(huán)減壓彈力襪時每天觀察襪子的松緊度,避免襪子折疊,每天脫掉時間不超過30 min。

3 結 果

循證組患者在呼吸道感染、壓瘡、泌尿系感染、便秘、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組,見表1、2、3。

表1 臥床7～14 d后2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況比較(n,%)

表2 臥床15～30 d后2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況比較(n,%)

表3 臥床30 d以上2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況比較(n,%)

4 討 論

循證護理的核心思想就是運用現(xiàn)代最新、最好的科學證據為患者提供護理服務,它的實踐過程就是發(fā)現(xiàn)問題-尋找證據-解決問題的過程[15]。護理工作是預防和控制并發(fā)癥發(fā)生中的重要環(huán)節(jié),也是檢驗護理質量高低的重要標志。通過對49例長期臥床患者在并發(fā)癥預防中循證護理的應用,降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生率,減輕了患者的痛苦,提高了生存質量。研究表明,提高護理質量,使循證護理的理念滲透到護理的各個領域,將使護士行為產生巨大轉變,促進護理學科的發(fā)展。

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